Colecistectomia 

(pedra da vesícula)

A vesícula biliar é uma espécie de bolsa localizada no trajeto do canal biliar que conduz a bile produzida pelo fígado até o intestino. A bile, produzida pelo fígado é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que formam um canal maior chamado ducto hepático comum que a conduz até o duodeno, a primeira porção do intestino delgado. Neste trajeto há um outro ducto que sai da vesícula e chega até o ducto hepático, o ducto cístico, sendo chamado a partir daí de ducto colédoco que vai até o duodeno. 

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E dessa forma que a vesícula escoa a bile e esvazia quando nos alimentamos. Enquanto estamos em jejum, a vesícula armazena a bile produzida pelo fígado. Essa á sua principal função. A presença de pedras ou cálculos na vesícula é denominada colelitíse ou colecistolitíase. É uma condição muito frequente na nossa população. Os cálculos costumam se formar lentamente e aumentam progressivamente de tamanho e número com os anos. Os cáculos variam bastante em forma e tamanho, dependendo de sua composição. A maioria contem colesterol. Os pequenos são mais perigosos pois podem migrar e obstruir os ductos biliares. Geralmente na vesícula são formados vários cálculos pequenos ou um único grande.

Fatores de risco

A colelitíase é mais comum em mulheres, obesos e pessoas em idade fértil. É clássica a referência aos "5 F's", do inglês:

- Females (mulheres)

- Fat (obesidade)

- Fertile (idade fértil)

- Forty (faixa dos 40 anos de idade)

- Family (história de colelitíase na família).

 

É importante ressaltar que o simples fato de não se encaixar nesse perfil, não impede que os cristais se desenvolvam. Esse perfil é apenas o mais comum entre pessoas que apresentam o problema. Pacientes portadores de algum tipo de anemia hemolítica (aquelas em que o organismo destrói hemácias) também desenvolvem frequentemente a colelitíase.

A formação dos cáculos se dá por uma confluência de fatores que envolvem alterações no metabolismo do colesterol no fígado e no próprio funcionamento da vesícula biliar. A bile é uma solução de várias substâncias. Seu principal componente é a água, mas vale a pena destacar também o colesterol, os sais biliares e os bilirrubinatos. Essa solução, como todas as outras, quando fica saturada, se precipita. Se colocarmos um pouquinho de açúcar num copo com água e misturarmos bem, ele se dissolve completamente. Porém, se adicionarmos mais açúcar, ele acabará se sedimentando no fundo do copo. A mesma coisa acontece com a bile hipersaturada com sais biliares e colesterol, cujos cristais se precipitam e vão compor os cálculos biliares. A perda do equilíbrio entre as substâncias que compõe a bile provoca precipitação de seus componentes, dando origem aos cálculos (pedras).
 

Consequências da presença de cálculos (pedras) na vesícula biliar 

Os cálculos (pedras) biliares podem permanecer silenciosos durante anos ou se manifestarem a qualquer momento.

 

Abaixo se encontram algumas apresentações clínicas que os pacientes podem desenvolver, como primeira manifestação da presença dos cálculos ou durante a vida já sabendo que possuíam os mesmos. 

Sintomas dispépticos: um grande número de pacientes podem desenvolver sintomas relacionados a digestão devido a presença dos cálculos, como má digestão, empachamento, náuseas e intolerância a alguns alimentos, principalmente os gordurosos e derivados do leite. É muito comum que os paciente associem estas queixas a uma gastrite e não à vesícula. 

Cólica biliar: quando um cálculo da vesícula biliar se movimenta e obstrui o ducto cístico, seu canal de drenagem para o ducto hepático, provoca contração da parede da vesícula que se traduz por dor em cólica na região superior direita do abdome, logo abaixo das costelas, normalmente acompanhada de enjôo e vômitos. É comum que em alguns minutos ou horas, principalmente se o paciente é medicado, o cáculo se movimente e libere a saída da bile através do ducto cístico e o paciente sente alívio das dores.  

Colecistite aguda: ocorre quando o cálculo que causa a cólica biliar permanece impactado no ducto cístico, a bile fica retida na vesícula e desencadeia um processo inflamatório e infeccioso agudo, a colecistite aguda. Os sintomas clássicos são: dor intensa abaixo das costelas à direita, febre e alguns pacientes podem evoluir com icterícia (olhos e pele amarelados). O quadro pode regredir com tratamento dos sintomas e uso de antibioticoterapia oral ou pode não responder e evoluir com complicação. Dessa forma, a vesícula infectada vai se comportar como um abscesso local devido a proliferação de bactérias no seu interior, com espessamento da sua parede e aderências a outras estruturas dentro do abdome. Se não tratada, pode evoluir com gangrena da parede, perfurar, ficando bloqueada sob o fígado ou romper para dentro do abdômen provocando peritonite aguda, uma infecção grave que se espalha para todo o abdome e pode se disseminar pela corrente sanguinea causando infecção sistêmica, a chamada septicemia. Por esse motivo, a conduta mais adequada é operar os pacientes o mais precocemente possível, logo após o diagnóstico. Isso permite uma abordagem cirúrgica com a vesícula menos inflamada, tornando a operação mais segura. 

Figura 1: vesícula biliar com aspecto normal à videolaparoscopia. Figura 2: vesícula biliar com colecisitite mostrando a intensa inflamação com áreas escurecidas de gangrena, em via de perfuração.

Coledocolitíase: este quadro ocorre quando um cálculo pequeno sai da vesícula biliar através do ducto cístico e progride pelo ducto colédoco canal e fica impactado na sua saída para o duodeno (intestino delgado). Isto leva à obstrução dessa passagem e a bile fica represada dentro de todo o sistema de canais biliares, quadro chamado de colestase. Consequentemente, a bile represada passa a refluir pra dentro do fígado e a bilirrubina presente na sua composição vai para a corrente sanguínea. A bilirrubina se deposita nos tecidos que adquirem uma coloração amarelada típica de pele, dos olhos e das mucosas, a chamada icterícia, popularmente conhecida como “amarelão”. Os rins eliminam parte desse excesso bilirrubina do sangue através da urina levando a mesma a adquirir uma coloração escura, sinal denominado colúria. Essa situação pode levar a sequelas nos rins se permanecer por muito tempo. Ao mesmo tempo, como a bile não chega mais ao intestino devido a obstrução pelo cálculo, as fezes passam a ficar com um coloração mais clara ao invés do marrom característico, uma vez que é a presença da bile nas fezes que dá essa cor marrom. Além da cirurgia da vesícula, é necessário realizar um outro procedimento a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Trata-se de um procedimento feito por endoscopia no qual o cálculo que está na via biliar é removido.

cálculo impactado

Figura 1: desenho esquemático mostrando um cálculo impactado no final da via bilia , obstruindo a mesma. Figura 2: paciente ictérico, com as escleras (parte branca dos olhos) amarelada.

Pancreatite aguda biliar: uma outra possível consequência da coledocolitíase é a obstrução do ducto de drenagem do pâncreas junto à saída do colédoco no duodeno, levando a um quadro de pancreatite aguda que pode ser grave dependendo da sua intensidade. 

Colangite aguda: a bile represada no sistema biliar pode ser contaminada por bactérias intestinais, levando a um quadro infeccioso grave de alta mortalidade, a colangite aguda. 

 

Diagnóstico

A ultra-sonografia do abdome é o método de escolha para a avaliação de pacientes com suspeita de cálculos biliares, e apresenta um índice de acerto de 95 a 99%. Tem como vantagens, além da eficácia, ser um método não invasivo (sem anestesia ou contraste), sem irradiação, razoavelmente barato e desprovido de efeitos colaterais.
    Os exames laboratoriais podem mostrar a alteração de enzimas do fígado e dos ductos biliares. O hemograma estará alterado no caso de infecção.

pedra VESICULA CIRURGIA colecisitite

Foto de ultrassonografia abdominal mostrando a vesícula bilair com 4 cálculos com a típica sombra acústica posterior.

Tratamento


A doença da vesícula biliar é de tratamento cirúrgico. A vesícula é o órgão doente e a fonte produtora dos cálculos e se não for retirada continuará a produzi-los com um grande potencial de complicações. Não existe técnica que permita romper os cálculos localizados na vesícula biliar, nem medicamentos ou chás capazes de dissolver os cáculos, com algumas pessoas acreditam,

A remoção da vesícula biliar chama-se colecistectomia que pode ser feita pela técnica convencional (cirurgia aberta) ou pela técnica  minimamente invasiva ou videolaparoscópica, popularmente conhecida como cirurgia “a laser”. A forma como o tratamento cirúrgico será instituído depende em qual situação o paciente foi diagnosticado com os cálculos da vesícula biliar e suas condições clínicas. Atualmente, apenas casos excepcionais, com indicações muito específicas, são realizados por via aberta, sendo a maioria absoluta das operações realizadas pro via videolaparoscópica.

Pacientes assintomáticos: os pacientes que fazem um exame de rotina e descobrem que possuem cálculos da vesícula e não sentem sintoma algum, como dor ou queixas de má digestão serão encaminhados para cirurgia quando se encaixam em critérios específicos que devem ser avaliados pelo seu médico, caso a caso. A colecistectomia é também indicada em pacientes que apresentam pólipos na vesícula biliar, devido ao risco de câncer. 

Pacientes sintomáticos: de maneira geral, pacientes com sintomas relacionados à presença dos cálculos têm indicação de tratamento cirúrgico, dependendo de suas condições clínicas e a intensidade ou gravidade do quadro. 

- Sintomas dispépticos: os pacientes que apresentam sintomas controlados com medicação, podem ser encaminhados para cirurgia programada. 

- Cólica Biliar: os pacientes com cólica biliar que não melhoram após 6 horas apresentam risco de desenvolverem colecistite aguda e devem ser internados. Aqueles com quadro mais brando podem ser medicados inicialmente e caso respondam bem, podem ser submetidos a cirurgia programada na mesma internação ou mesmo no futuro. Aqueles que persistem com cólica biliar devem ser submetidos a colecistectomia na urgência pelo risco de colecistite aguda. 

- Colecistite aguda: de maneira geral, os pacientes devem ser submetidos a colecistectomia na urgência, com exceção para pacientes com alto risco para cirurgia que devem ser tratados inicialmente com antibióticos melhor preparados para uma possível cirurgia caso não melhorem. 

- Coledocolitíase / pancreatite aguda / colangite aguda: nesse caso, o paciente deve ser internado e a primeira etapa do seu tratamento consiste na retirada do cálculo que obstrui o ducto colédoco. Atualmente, este procedimento é realizado por um método menos invasivo através de endoscopia, onde se retira o cálculo pela saída do ducto colédoco no duodeno. Este procedimento de chama colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Resolvida esta questão, o paciente é submetido a colecistectomia na mesma internação, um ou dois dias depois da CPRE. 


A Cirurgia 
A colecistectomia pode ser realizada por 2 modalidades diferentes: a técnica convencional (cirurgia aberta) ou a técnica videolaparoscópica (cirurgia minimamente invasiva) 
 

Colecistectomia Aberta: é a modalidade menos utilizada atualmente, mas ainda é indicada em alguns casos específicos. Entre eles a suspeita de câncer da vesícula biliar associado aos cálculos e quando o paciente tem alguma contra-indicação à realização da cirurgia por videolaparoscopia. Anteriormente, a cirurgia da vesícula era um procedimento complexo que exigia incisão grande, uso de sondas e internação hospitalar de cinco a sete dias. Hoje em dia, a técnica foi simplificada, com menores incisões e alta hospitalar precoce com até 01 dia. Porém, ainda apresenta várias desvantagens em relação à cirurgia por videolaparoscopia que é o método padrão há alguns anos. 

Figura 1: desenho esquemático da cirurgia aberta. Figura 2: colecistectomia aberta com exposição da vesícula biliar com colecistite aguda.

Colecistectomia Videolaparoscópica: é a modalidade de escolha atualmente. É segura, com mortalidade e índice de complicações muito baixas. Certamente muito menores que os problemas decorrentes das complicações das doenças vesiculares. Cabe um alerta, todavia, para a cirurgia videolaparoscópica. Eventualmente não é realizável por laparoscopia, impondo conversão para cirurgia convencional aberta. Converter uma laparoscopia para cirurgia aberta não é demérito mas prudência para prover solução segura para os problemas dos portadores de doença da vesícula biliar. Isso ocorre nas situações nas quais a cirurgia é mais difícil tecnicamente, por exemplo, pacientes operados com colecisitite aguda. 

O procedimento vídeo-laparoscópico, consiste na insuflação de dióxido de carbono (CO2) na cavidade abdominal (barriga) do paciente, permitindo que o cirurgião posicione uma câmera de vídeo pela cicatriz umbilical, e através dela observe o interior do abdome. Auxiliado por algumas pinças posicionadas através da parede abdominal (incisões de aproximadamente 1cm), o cirurgião realiza o procedimento de colecistectomia. A cirurgia consiste em identificar o ducto e o vaso sanguíneo que irrigam a vesícula biliar. Uma vez identificados, os mesmos são interrompidos com clipes (clipagem) e cortados com tesoura. A vesícula é retirada por uma das incisões e encaminhada para exame. 


 

A colecistectomia videolaparoscópica oferece várias vantagens, assim como outros procedimentos realizados por vídeo quando comparados à cirurgia aberta. A tecnologia oferecida pelos aparelhos de laparscopia permite a realização de cirurgias com melhor detalhe de visão através da imagem de alta qualidade produzida pela câmera, recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, melhor resultado estético. Vale lembrar que ambos os métodos tratam a doença da mesma maneira, a diferença é o meio que o cirurgião realiza o procedimento. 

O procedimento de colecistectomia é considerado um procedimento seguro e amplamente realizado, entretanto não é isento de riscos, dentre eles: 
- Complicações gerais de qualquer procedimento cirúrgico (sangramento, infecção, cicatrização imperfeita da incisão cirúrgica, hérnia no local da incisão cirúrgica, trombose); 
- Lesão das vias biliares; 
- Fístula (vazamento) de bile; 

Depois que a cirurgia ocorre, o paciente será transferido para uma unidade de tratamento pós-anestésica para que os sinais vitais dele ou dela possam ser monitorados de perto para detectar uma possível complicação decorrente da cirurgia ou da anestesia. Medicação para dor também pode ser administrada, caso necessário. Após os pacientes estarem completamente acordados, eles são deslocados para o quarto, para se recuperarem. Será oferecido para a maioria dos indivíduos dieta leve no mesmo dia ou no dia seguinte a cirurgia para então prosseguir até a dieta cotidiana quando os intestinos voltam a funcionar corretamente. É recomendado que os pacientes andem pequenas distâncias, várias vezes ao dia. Mover-se é obrigatório e a medicação para dor pode ser dada se necessário. Completa recuperação de colecistectomia videolaparoscópica ocorre após aproximadamente 4 ou 6 semanas, mas pode ser prolongado até 8 semanas em casos de colecistite complicada.. Atividades esportivas são liberadas após 1 mês do procedimento, variando de caso a caso, podendo ser ainda  mais precoce na cirurgia videolaparoscópica com boa evolução.Normalmente o perído de internação é cerca de 24 horas após o procedimento, período que pode ser aumentado em casos específicos. Pode-se esperar sentir um pouco de dor principalmente no local das incisões (cortes) cirúrgicos, dor no ombro e e náuseas e vômitos nas primeiras 12 horas. Sair da cama é permitido e estimulado, assim que o paciente se sentir apto. A recuperação é progressiva, geralmente o paciente sente-se melhor dia após dia. Normalmente o paciente recebe alta assim que aceitar bem uma dieta líquida. 

No período pós-operatório, já em seu domicílio, as seguintes orientações devem ser observadas: 
- O paciente deve evitar ficar somente deitado, procurando caminhar levemente. 
- Evitar alimentações muito gordurosas, preferir alimentações mais leves, permitindo uma recuperação do organismo. 
- Evitar esforços físicos de grande intensidade; 
- Manter seu curativo cirúrgico limpo e seco; 
- Tomar regularmente as medicações receitadas pelo seu médico; 
- Comparecer as consultas de reavaliação agendadas pelo médico.

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