Cirurgia do Sarcoma

A ressecção cirúrgica do tumor primário continua a ser a principal forma de tratamento do sarcoma de partes moles. No passado, a amputação do membro acometido pelo sarcoma era a regra. Nas últimas décadas, com o emprego do tratamento multimodal com uso de rádio e quimioterapia, o tratamento conservador com preservação do membro tem sido aplicado em mais de 90% dos pacientes. A maioria dos cirurgiões considera a invasão vascular, neural e do osso como indicação relativa para a amputação. Atualmente, até mesmo as ressecções complexas em bloco incluindo ossos e vasos sanguíneos com interposição de próteses podem ser realizadas, apesar de ser procedimento com riscos de complicação mais elevados. 

 

A ressecção do tumor primário deve ser realizada de acordo com os preceitos da cirurgia oncológica, com ressecção do tumor em monobloco, com margens tridimensionais livres e tecido normal envolvendo a lesão. A cirurgia marginal com dissecção do tumor junto à pseudocápsula (enucleação) sem cuidados com as margens de segurança, frequentemente realizada por cirurgiões não especialistas, está relacionada com uma taxa de recidiva local muito elevada. Até a presente data não foram realizados trabalhos randomizados para estabelecer qual a margem adequada para a ressecção dos sarcomas de partes moles. Sempre que possível, uma ressecção alargada deve ser tentada, com tecido normal ao redor do tumor, sendo 2 cm uma margem mínima. Em alguns tumores nos quais estruturas neurovasculares estão muito próximas, todo esforço deve ser feito para preservá-las, sendo a ressecção marginal realizada junto dos tecidos perineurais e perivasculares, com o objetivo maior de preservação do membro. Nesses casos, a radioterapia após a cirurgia pode ajudar no controle local da doença. 

Figura 01: a linha pontilhada mais interna mostra a ressecção inadequada violando o tumor e comprometendo as margens, a segunda linha representa a ressecção marginal com risco de margens comprometidas e a terceira linha exemplifica a ressecção segura com margens amplas que diminui o risco de recidiva local.

 

Os sarcomas de partes moles de extremidades no subcutâneo ou intramuscular devem ser tratados com cirurgia alargada e avaliação microscópica das margens cirúrgicas. Quando os sarcomas são diagnosticados em fases iniciais, com dimensões menores, superficiais e de baixo grau, a obtenção de margens cirúrgicas microscópicas livres faz da cirurgia isolada modalidade suficiente para tratamento curativo desses pacientes. As incisões nos membros devem ser amplas pra permitir uma boa exposição da lesãoe devem ser preferencialmente longitudinais envolvendo sempre a área de cicatriz caso tenha sido realizada uma biopsia prévia da lesão, uma vez que nesse trajeto pode haver células neoplásicas. A ressecção deve envolver todo o grupamento muscular envolvido de forma que o tumor seja retirado ‘envelopado” pelo tecido muscular e não seja exposto para reduzir as chances de recidiva local.

 

A radioterapia pode ser realizada antes da cirurgia (neoadjuvante), após a cirurgia (adjuvante) ou mesmo durante a cirurgia, através da chamada braquiterapia. A radioterapia neoadjuvante tem papel mais bem estabelecido no casos de sarcomas volumosos (avançados) em membros quando o objetivo é diminuir o tamanho da lesão possibilitando a realização de cirurgias  menos agressivas e preservação de membros ao invés da amputação. Já a radioterapia adjuvante e a intra-operatória tem como principal indicação o aumento das chances de cura daqueles pacientes submetidos a ressecção de sarcomas maiores, principalmente aqueles situados em planos mais profundos, de alto grau e quando a ressecção cirúrgica não é satisfatória, resultando em margens cirúrgicas comprometidas. A radioterapia se soma à cirurgia e aumenta as chances de controle local da doença, reduzindo os riscos de recidiva.

A recidiva local ocorre em aproximadamente 33% dos pacientes portadores de sarcomas de partes moles de extremidades. Permanece não esclarecido se a recidiva local contribui para a doença metastática à distância e se diminui a sobrevida, embora os pacientes com recidiva local possuam uma taxa de sobrevida global pior que os pacientes que mantêm um controle local da doença. A presença de margens microscópicas positivas aumenta a taxa de recidiva local, mas não piora a taxa de sobrevida global. Vários estudos têm demonstrado que pacientes que apresentam recidiva local isolada podem ser tratados com nova ressecção cirúrgica associada à radioterapia adjuvante. A recidiva local isolada deve ser tratada radicalmente com excisão alargada (amputação se for necessário), complementada com radioterapia adjuvante.

Como os sarcomas de partes moles do adulto raramente evoluem metástases para linfonodos, a retirada desses gânglios (linfadenectomia regional) não está indicada de rotina. Alguns subtipos, como o sarcoma epitelióide, angiossarcoma e o rabdomiossarcoma embrionário, apresentam incidência significativa de metástases para linfonodos regionais, o exame cuidadoso das cadeias linfonodais é imprescindível . A linfadenectomia regional curativa, oferece uma sobrevida de 34%, portanto nos raros pacientes com sarcoma de partes moles e metástases linfáticas regionais e sem evidência de metástase à distância, a linfadenectomia regional terapêutica deve ser realizada.

  

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