Cirurgia do Esôfago

Esofagectomia

O tratamento do câncer de esôfago pode envolver cirurgia, quimioterapia e radioterapia, combinados ou isolados, a depender basicamente da estágio da doença. Somente no caso de tumores considerados iniciais, ou seja, confinados à mucosa do esôfago, a ressecção endoscópica (retirada do tumor com acesso pela boca, sem necessidade de cortes) pode ser curativa. Para os casos mais avançados da doença, a cirurgia é o pilar principal do tratamento curativo, normalmente associada à quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes, ou seja, realizadas antes da operação. Esta modalidade de tratamento combinado aumenta as chances cura, além de facilitar o sucesso da operação por diminuir o tamanho do tumor nos casos de estágio avançado. Se o câncer ainda não apresenta metástases, ou seja, não acometeu outros órgãos, o tratamento pode curar a doença. Infelizmente, a maioria dos tumores de esôfago não é diagnosticada em fases iniciais. 

A operação para tratamento do câncer de esôfago é chamada esofagectomia e consiste na remoção de todo ou parte do esôfago. É uma cirurgia de grande porte, de alta complexidade  devido à relação anatômica do esôfago com órgãos e estruturas nobres na cavidade torácica, exigindo conhecimento técnico para sua realização. Da mesma forma, a condução pós-operatória dos pacientes exige conhecimento específico devido a possibilidade de altos índices de complicação. O sucesso desse procedimento depende de uma série de fatores: a indicação correta para a realização da operação para cada paciente, o preparo pré-operatório dos pacientes, principalmente quanto ao quadro nutricional, realizar o procedimento em centro de referência no tratamento de câncer com participação de equipe multidisciplinar, envolvendo cirurgiões oncológicos, anestesistas treinados, medicina intensiva habituada com estes pacientes, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e fonoaudiólogos especializados em pacientes oncológicos. Além disso, é fundamental que a equipe cirúrgica seja treinada e tenha volume de casos suficientes para realização dos procedimentos com resultados satisfatórios e índices de complicação aceitáveis dentro dos padrões da literatura científica.

 

A extensão do segmento de esôfago removido depende do estágio da doença e da localização do tumor ao longo do órgão. Normalmente, uma parte do estômago também é removida devido às margens de segurança para cura. Outro aspecto importante da cirurgia é a remoção de linfonodos (gânglios linfáticos) à volta do esôfago, no mediastino. Esses gânglios devem ser retirados pelo fato de poderem estar acometidos por células cancerosas provenientes do tumor primário caracterizando metástases linfáticas. A análise desse gânglios pelo patologista irá definir a necessidade de tratamento complementar após a cirurgia com quimioterapia e/ou radioterapia, principalmente quando não foram realizados antes da operação. O cirurgião oncológico possuiu treinamento especializado para a realização da cirurgia adequada, proporcionando a retirada de um grande número de gânglios. Este fato tem impacto direto na qualidade final da cirurgia e grande influência na decisão de complementação do tratamento.

Figura 1: o esôfago e estrututas anatômicas vizinhas.

Figura 2: a rica drenagem linfática à volta do esôfago que deve ser removida na cirurgia

Existem várias modalidades de esofagectomia com relação às vias de acesso para realização da operação. Não na literatura de forma clara qual a melhor modalidade, existindo vantagens e desvantagens para cada uma delas.  O esôfago é um órgão tubular longo que se estende por 3 compartimentos do nosso corpo: pescoço, tórax  e abdome. Dessa forma, é preciso acessar o órgão nesses três locais para que a cirurgia seja realizada de forma adequada. Basicamente, a modalidade mais utilizada é a esofagectomia em 3 campos. Nesse caso, o esôfago é acessado através de acesso no pescoço (cervicotomia), acesso no tórax (toracotomia) e acesso no abdome (laparotomia).Outra forma difundida é a esofagectomia transhiatal, quando se realiza apenas 2 vias de acesso: a cervicotomia e a laparotomia. Dessa forma, a dissecção do esôfago é feita por esses acessos e não permite exploração adequada do esôfago torácico em alguns casos específicos. Além disso, os acessos ao tórax e ao abdome podem ser realizados por 2 formas distintas: a via convencional (cirurgia aberta) e a via minimamente invasiva (cirurgia por vídeo). A cirurgia em 3 campos com acesso transtorácico (aberto ou por vídeo) permite que tumores do esôfago torácico sejam abordados sob visão direta, o que aumenta a segurança do procedimento quanto aos princípios oncológicos. O tumor é isolado de forma mais adequada, dimuindo as chances de ruptura. Além disso, a linfadenectomia (remoção dos gânglios) é realizada com mais qualidade. Uma desvantagem é que a toracotomia parece aumentar os índices de complicação pós-operatórias, principalmente complicações pulmonares pelo maior trauma cirúrgico. O acesso transhiatal minimiza este de tipo de repercussão pulmonar, mas tem como desvantagem a falta de visão direta das lesões do esôfago torácico e limita a qualidade e extensão da linfadenectomia, podendo comprometer o resultado oncológico do procedimento.

Remoção do esôfago que é substituido por um neoesôfago confecionado a partir do estômago, o chamado tubo gástrico.

A forma que utilizamos atualmente é a esofagectomia em 3 campos com o acesso torácico realizado através de cirurgia minimamente invasiva, a videotoracoscopia ou VATS (do inglês, Video-assisted thoracoscopic surgery) que minimiza o trauma cirúrgico e as complicações pós-operatórias em relação a cirurgia aberta (toracotomia) pelas vantagens da cirurgia videoendoscópica, permitindo um acesso com melhor qualidade do esôfago torácico para dissecção do tumor e realização da linfadenectomia mediastinal. 

 

A operação toda pode ser dividida em 3 tempos principais. O primeiro deles é o tempo torácico. Nesta etapa realizamos a dissecção e isolamento do esôfago na sua porção dentro do tórax, além da linfadenectomia mediastinal. O(a) paciente é posicionado em posição pronada ou decúbito horizontal ventral (“de barriga para baixo”). Esta forma de posicionamento mais moderna permite um melhor acesso ao esôfago no mediastino posterior e dispensa a necessidade de entubação oro-traqueal seletiva para exclusão da ventilação do pulmão direito, o que favorece o paciente no decorrer da cirurgia. São então realizadas 3 (às vezes 4) pequenas incisões na parede lateral do tórax a direita, logo abaixo da axila. Através dessas incisões, são introduzidos os trocáteres que permitem a entrada dos instrumentos dentro do tórax e acesso ao esôfago. Um grande vantagem da videotoracoscopia é que também tem o papel de exame e permite uma avaliação minuciosa do tumor esofágico antes da sua manipulação. Em alguns casos, encontramos tumores muito avançados sem a possibilidade de remoção, diferentemente dos achados nos exames realizados antes da cirurgia, e o paciente acaba sendo poupado de grande incisões desnecessárias. Terminado o tempo torácico, as incisões na pele são suturadas e o paciente é posicionado em decúbito horizontal dorsal (“de barriga apara cima”) para realização dos 2 tempos restantes.

Figura 1: posicionamento do paciente em posição pronada para realização do tempo torácico através de videolaparoscopia com a marcação da posição das incisões para colocação dos portais.

Figura 2: posição dos trocáteres o abdome para realização da dissecção do estômago e confecção do tubo gástrico.

O segundo tempo é o acesso cervical. É realizada uma incisão na região lateral esquerda do pescoço e o esôfago cervical é isolado e seccionado, preservando-se um pequeno segmento proximal onde será anastomosado (suturado) o “novo esôfago”, como descrito a seguir.

 

O terceiro tempo é o acesso abdominal que também pode ser realizado de duas maneiras: através de cirurgia aberta convencional ou por videolaparoscopia minimamente invasiva. Independente da via de acesso escolhida, o objetivo principal desta etapa é a liberação da porção abdominal do esôfago (sua porção distal), a linfadenectomia abdominal e o planejamento e reconstrução do trânsito alimentar. Devido à remoção do esôfago, é necessário que seja confeccionado um “novo esôfago” para que o paciente possa continuar se alimentando por via oral. Esta reconstrução pode ser realizada com a utilização de 3 órgãos principais: o estômago, o intestino grosso (cólon) ou o intestino delgado. Esta última opção é pouco utilizada devido aos altos índices de complicações cirúrgicas. A melhor opção é a utilização do estômago. Assim, realiza-se a liberação de todo o estômago com preservação de alguns vasos sanguíneos que vão continuar nutrindo o órgão. Em seguida, linfonodos em algumas cadeias específicas à volta do estômago também são removidos, constituindo a linfadenectomia abdominal. Com a utilização de grampeadores mecânicos, a porção de cima do estômago é removida junto com o esôfago e é confeccionado um tubo com a grande curvatura do estômago, chamado tubo gástrico, que vai substituir o esôfago. Este tubo é levado através do tórax pelo leito do esôfago até o pescoço onde será anastomosado (“ligado”) ao segmento de esôfago que restou (coto esofageano). O estômago só pode ser utilizado para confecção do “novo esôfago” quando o tumor está restrito ao esôfago e não acomete o estômago, como nos casos de tumores do esôfago torácico. No caso de tumores da junção esôfago-gástrica, o estômago normalmente é removido também com finalidade de cura, não podendo ser utilizado. Dessa forma, o cólon é a modalidade de reconstrução preferida, sendo também levado até o pescoço para anastomose com o coto esofageano.

Figura 1: confecção do tubo gástrico com grampeador na cirurgia convencional. Figura 2: anastomose do tubo gástrico com o esôfago com utilização de grampeador. Figura 3: apsecto final após a reconstrução

Em seguida, realiza-se a anastomose do “novo esôfago” com o coto esofágico cervical. Esta reconstrução é feita através de sutura manual simples (pontos com fio cirúrgico) ou com a utilização de grampeadores mecânicos, ficando a cargo da preferência do cirurgião. A incisão do pescoço é fechada com sutura com pontos simples, sendo posicionado ao lado da anastomose um dreno de Penrose para que, na ocorrência de deiscência da anastomose (abertura de pontos), vazamento de secreção seja direcionado pra fora, evitando a mediastinite, quando a secreção desce para o mediastino, complicação considerada grave. Outra medida que adotamos é a colocação de uma sonda naso-gástrica (tubo introduzido através do nariz) passando através da anastomose e posicionado dentro do tubo gástrico. Esta sonda vai ajudar a drenar a secreção produzida pelo tubo gástrico na fase que ele permanecerá sem peristaltismo (contrações para conduzir o seu conteúdo em direção ao intestino), diminuindo a pressão  do tubo gástrico.

 

Finalizando o tempo abdominal, realiza-se a jejunostomia para alimentação no pós-operatório.

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