Cirurgia do Pâncreas | Whipple

A duodenopancreatectomia é também conhecida como Cirurgia de Whipple, por ter sido primeiramente descrita em 1930 por Allan Whipple. É a cirurgia mais realizada para o tratamento do câncer da cabeça do pâncreas, podendo também ser utilizada para tratamento de outros tipos de câncer que podem se desenvolver na mesa região, os chamados tumores periampulares. É necessária a remoção da cabeça do pâncreas, do duodeno (parte do intestino delgado), de parte do ducto biliar e de uma porção do estômago. Após o procedimento, o trato gastrointestinal é reconstruído utilizando-se o intestino delgado. O pâncreas remanescente, a via biliar e o estômago são suturados novamente ao intestino para direcionar as secreções gastrointestinais e restabelecer a fisiologia gastrointestinal.  

fígado

estômago

ducto biliar

vesícula biliar

cabeça do pâncreas

pâncreas

intestino delgado

fígado

estômago remanescente

intestino delgado

pâncreas

pâncreas

Figura 1: esquema mostrando as vísceras removida na cirurgia de Whipple. Figura 2: aspecto final após a reconstrução do trato gastrointestinal (anastomose do pâncreas, ducto biliar e estômago com o intestino delgado).

Nas décadas de 60 e 70 a taxa de mortalidade pela cirurgia era muito alta. Até 25% dos pacientes morriam pela cirurgia. Atualmente a segurança do procedimento aumentou de maneira significativa. Em centros que possuem maior número de cirurgias/ano e com equipes dedicadas a realizar cirurgias do pâncreas e das vias biliares, a taxa de mortalidade cirúrgica caiu para abaixo de 5%. Estudos científicos têm sistematicamente demonstrado que a experiência do serviço e da equipe cirúrgica é muito importante. A cirurgia de Whipple é indicada classicamente para tratamento cirúrgico de câncer de pâncreas, câncer do duodeno, colangiocarcinoma (câncer da porção terminal da via biliar) e câncer da ampola de Vater (área onde o ducto biliar e o ducto pancreático desembocam no duodeno). O procedimento pode também necessário em alguns casos de tumores de outras localizações que invadem a cabeça do pâncreas (indicação restrita) e em algumas doenças benignas (que não são câncer), como tumores benignos da cabeça do pâncreas, principalmente alguns cistos que tem risco de se transformarem aem câncers, e também em casos específicos de pancretatite crônica. São também retirados na cirurgia linfonodos (gânglios linfáticos) que também podem ser acometidos pelas células tumorais, a chamada linfadenectomia. A análise de todo o material definirá o estadiamento do tumor e a necessidade de terapia complementar, neste caso, a quimioterapia é a mais utilizada. 




Pelo fato do câncer de pâncreas ser uma neoplasia maligna agressiva, a sobrevida média após a cirurgia por câncer de pâncreas é cerca de 20% em 5 anos. Pacientes nos quais a doença não se espalhou pelos linfonodos podem chegar a ter 40% de sobrevida. A sobrevida daqueles tratados somente com quimioterapia não chega a 5% em cinco anos. A cirurgia pode ser curativa para pacientes com tumores benignos ou tumores malignos com baixo grau de malignidade e para aqueles com doença em estágio inicial, a chave para a maior curabilidade pra maioria das neoplasias malignas. 

O procedimento é complexo com grandes chances de desenvolvimento de complicações se a equipe cirúrgica tiver pouca experiência no procedimento. Essa taxa de complicações diminui nas mãos de equipes experientes. Os problemas e complicações observados nessa cirurgia incluem: 


- Fístula pancreática: após a retirada do tumor, o pedaço remanescente do pâncreas é suturado de volta no intestino (anastomose pancreatojejunal), para permitir que o suco pancreático possa voltar ao intestino. O pâncreas é um órgão macio, e em alguns pacientes essa sutura pode não cicatrizar de maneira adequada. Se isso acontecer o paciente desenvolve um vazamento de suco pancreático, a fístula. Geralmente o cirurgião deixa um dreno posicionado. Esse vazamento geralmente é removido do interior do abdome por esse dreno e na maioria dos pacientes a fístula fecha sozinha com o passar dos dias, através de nutrição adequada e cuidados. Algumas vezes o paciente precisa ser reoperado para tratamento dessa complicação. 
- Sangramento: por ser uma cirurgia extensa, sangramento pós-cirúrgico pode acontecer, assim como em qualquer procedimento cirúrgico. Seu tratamento pode ser realizado da maneira conservadora (medicações e reposição de sangue), com intervenções endoscópicas, intervenções radiológicas ou intervenção cirúrgica (novo procedimento cirúrgico) 

Nos primeiros dias de pós-operatório, é necessário que o paciente permaneça sem se alimentar pela boca por alguns dias até que a anastomose (ligação entre estômago e intestino) cicatrize bem. Sendo assim, a dieta é administrada temporariamente através de sondas introduzidas pelo nariz (sonda nasoentérica) até que a dieta oral possa ser reintroduzida. Essa sonda costuma ser retirada no dia da alta se o paciente estiver tolerando bem a dieta oral. Em alguns casos pode ser necessária a colocação de uma sonda diretamente no intestino, chamada jejunostomia, que tem o mesmo papel da sonda nasoentérica, porém pode ficar por períodos mais longos e traz mais conforto pro paciente que recebe alta com a sonda. Os pacientes voltam a se alimentar por via oral 3 dias (em média), dependendo da sua evolução no pós-operatório. 

Como há a indicação de se remover parte do estômago é necessário cuidado nutricional especial no pós-operatório para que o organismo se acostume com a nova condição e permita uma vida saudável, mesmo que com algumas mudanças. Normalmente a quantidade de alimentos que se consegue comer de cada vez diminui, pois o reservatório gástrico foi reduzido. E muitos pacientes podem evoluiur com um quadro em que o estômago residual fica com seu esvaziamento lentificado, a chamada gastroparesia. Algumas alterações na técnica da cirurgia de Whipple já foram sugeridas buscando diminuir a incidência da gastroparesia. Uma delas consiste na preservação de todo o estômago, a chamada preservação pilórica. Atualmente, adotamos uma técnica intermediária ou ressecamos apenas o piloro (extremidade final do estômago), preservando o restante do órgão. Na gastroparesia, pequenas porções de alimentos já são suficientes para se ter a sensação de saciedade e a ingesta de volume maiores pode causar vômitos. Alterar o que e quando comer pode gerar os melhores e mais rápidos resultados. Por exemplo, ao invés de realizar duas ou três grandes refeições durante o dia todo, o paciente deve se adaptar a várias refeições em pequenas porções durante o decorrer do dia. Cada refeição deve ser rica em nutrientes, com alta taxa proteica e poucos açucares. Além disso, outra mudança é a mudança do controle de liberar lentamente os alimentos para o intestino que passa a ocorrer de forma mais rápida e com alimentos mal digeridos, causando muitas vezes o que se chama de Síndrome de Dumping (despejo). Deve-se ter cuidado com açucares, principalmente refinados que aumentam a chance de desenvolvimento da síndrome. Outra questão é que algumas pessoas notam melhor tolerância a algumas texturas e consistências de alimentos após a gastrectomia. Por exemplo, alimentos em temperatura ambiente são melhores tolerados que aqueles muito quentes ou gelados. Escolha alimentos com consistência mais mole, vegetais bem cozidos, carnes macias. Vegetais crus e fibrosos devem ser evitados. Não se deve consumir líquidos no mesmo momento da refeição. E deve-se deixar um intervalo de pelo menos 30 minutos entre a refeição e a ingestão de líquidos. A necessidade de suplementação de ferro, cálcio e outras vitaminas depende de cada caso. Tomando-se alguns cuidados básicos e sob orientação nutricional adequada a pessoa submetida a uma cirurgia de Whipple pode ter uma vida saudável e com qualidade alimentar após um período inicial de adaptação. A interação do cirurgião, paciente e nutricionista é essencial nesta retomada.

Figura 3: espécime cirúrgico após cirurgia de Whipple

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