Câncer de Pâncreas

Estima-se que 7.500 novos casos de câncer de pâncreas sejam diagnosticados a cada ano no Brasil. O fato de ser de difícil detecção, o câncer de pâncreas apresenta alta taxa de mortalidade, por conta do diagnóstico tardio e de seu comportamento agressivo. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA) no Brasil, o câncer de pâncreas é responsável por cerca de 2% de todos os tipos de câncer diagnosticados e por 4% do total de mortes por essa doença.

No entanto, as taxas de câncer de pâncreas têm sido bastante estáveis ao longo dos últimos anos.

O câncer de pâncreas é responsável por cerca de 3% de todos os tipos de cânceres nos EUA, representando cerca de 7% das mortes por câncer no país.

O risco médio de uma pessoa desenvolver câncer de pâncreas durante sua vida é de cerca de 1 em 67 (1,5%).

 

Definição
O pâncreas é uma glândula localizada no compartimento posterior da cavidade abdominal, o retroperitôneo, atrás do estômago e do intestino, próximo a importantes vasos sanguíneos abdominais que nutrem diversos órgãos como o fígado, o intestino, o estômago e o baço. O pâncreas é dividido em 4 regiões anatômicas: cabeça, colo, corpo e cauda. Suas principais funções são a fabricação de insulina e glucagon (hormônios envolvidos na regulação da glicose), chamado pâncreas endócrino, e a produção do suco pancreático constituído por enzimas que estão envolvidas na digestão dos alimentos que ingerimos, chamado pâncreas exócrino.

As células exócrinas e as endócrinas do pâncreas formam tipos completamente diferentes de tumores, por isso é importante distinguir os cânceres de pâncreas exócrinos e endócrinos, uma vez que eles têm fatores de risco e causas distintos, diferentes sinais e sintomas, são diagnosticados por meio de exames diferentes, são tratados de forma diferente e têm diferentes prognósticos.
 

  • Tumores Exócrinos


Os tumores exócrinos são o tipo mais comum de câncer de pâncreas.

Adenocarcinoma de Pâncreas - Aproximadamente 95% dos casos de câncer de pâncreas exócrinos são adenocarcinomas. Esses cânceres normalmente começam nos ductos pancreáticos, mas às vezes se desenvolvem a partir das células que produzem as enzimas pancreáticas (carcinomas de células acinares).

Tipos menos comuns - Os tipos menos comuns de câncer ductal de pâncreas exócrino incluem carcinomas adenoescamosos, carcinomas de células escamosas, carcinoma indiferenciado de células gigantes, . carcinomas de células em anel de sinete e carcinomas indiferenciados. Esses tipos são diferentes um do outro quando vistos sob o microscópio.

Neoplasia Pseudopapilar Sólida - São tumores raros, de crescimento lento que quase sempre ocorrem em mulheres jovens. Mesmo assim, eles podem, às vezes, se disseminar para outras partes do corpo,  por isso devem ser tratados cirurgicamente. O prognóstico para os pacientes com esses tumores é normalmente muito bom.

Carcinoma da Ampola de Vater - Este tipo de câncer começa na ampola de Vater, onde o ducto biliar e o ducto pancreático se juntam antes de formar um conduto só e chegar ao intestino delgado. Os cânceres ampulares não são tecnicamente cânceres de pâncreas, mas estão incluídos neste tópico porque seus tratamentos são muito semelhantes ao desse tipo de neoplasia. Esse câncer frequentemente bloqueia o ducto biliar, provocando icterícia (pele e olhos amarelados). É normalmente diagnosticado em estágio mais inicial do que a maioria dos cânceres de pâncreas, e geralmente tem um prognóstico melhor em relação aos cânceres de pâncreas típicos.

 

  • Tumores Endócrinos


Os tumores de pâncreas endócrino são raros, constituindo menos de 4% de todos os cânceres de pâncreas. Como grupo, eles são conhecidos como tumores neuroendócrinos do pâncreas, ou às vezes como tumores de células das ilhotas. 

Existem muitos tipos de tumores de pâncreas endócrinos.

Tumores Funcionais - Cerca da metade dos tumores de pâncreas endócrinos produzem hormônios que são liberados na corrente sanguínea provocando sintomas. Estes são chamados tumores funcionais, que são denominados de acordo com o tipo de célula que produz o hormônio:

 

  • Gastrinomas – Começam nas células que produzem gastrina.

  • Insulinomas - Começam nas células que produzem a insulina.

  • Glucagonomas - Começam nas células que produzem glucagon.

  • Somatostatinomas - Começam nas células que produzem somatostatina.

  • VIPomas - Começam nas células que produzem peptídeo intestinal vasoactivo (VIP).

  • PPomas - Começam nas células que formam o polipéptido pancreático.


Os tipos mais comuns são os gastrinomas e insulinomas. Os outros tipos ocorrem raramente.

Tumores não Funcionais - Os tumores que não produzem hormônios são chamados de não funcionais e são mais comuns que os funcionais.

Tumores Carcinoides - É um tipo de tumor endócrino do pâncreas que produz serotonina ou seu precursor, 5-HTP.

Fatores de Risco
O tabagismo e o consumo crônico de álcool são importantes fatores de risco para o câncer de pâncreas. 

Outros fatores de risco são: diabetes, pancreatite crônica e certas síndromes genéticas (como a pancreatite hereditária, neoplasia endócrina múltipla tipo 1, síndrome de von Hippel-Lindau, a polipose adenomatosa familiar e aquelas relacionadas a mutações do gene BRCA). 

Alguns tumores benignos do pâncreas podem se tornar câncer se não forem tratados. 

  • Neoplasias Serosas Císticas - Também conhecidas como cistoadenomas serosos, são tumores que têm cistos preenchidos de líquido. Esses tumores são quase sempre benignos e a maioria não precisa ser tratada, a menos que sejam grandes e estejam provocando sintomas.

 

  • Neoplasia Cística Mucinosa - Também conhecida como cistoadenoma mucinoso são tumores que têm cistos preenchidos por uma substância gelatinosa, denominada mucina de crescimento lento. Estes tumores geralmente começam no corpo ou cauda do pâncreas. Embora não sejam propriamente um câncer, algumas podem se tornar câncer se não forem tratadas. Estes tumores podem ser acompanhados clinicamente ou podem ser removidos, mas isso depende de vários fatores, como tamanho, taxa de crescimento, resultados dos exames de imagem e se estão provocando sintomas.

 

  • Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal  - É um tumor benigno que cresce nos ductos pancreáticos. Este tumor produz mucina, e às vezes pode se tornar câncer se não for tratados. Algumas neoplasias mucinosas podem apenas ser acompanhadas clinicamente, mas outras podem precisar ser removidos cirurgicamente.


Sinais e Sintomas 
Como várias neoplasias, a maioria dos casos o câncer de pâncreas ocorre de forma silenciosa com poucos sintomas, o que dificulta o diagnóstico em estágios mais precoces. No geral, os sintomas são inespecíficos e surgem lentamente, e varia de acordo com o tipo e localização do tumor.

Os sintomas do câncer de pâncreas exócrinos e endócrinos são diferentes, por isso são descritos separadamente.

Ter um ou mais dos sintomas abaixo não significa que você tenha câncer de pâncreas. Muitos destes sintomas são mais susceptíveis de serem provocados por outras condições. Entretanto, se você tiver algum deles, é importante consultar um médico, para que a causa possa ser diagnosticada e, se necessário, iniciado o tratamento.

Sinais e Sintomas do Câncer de Pâncreas Exócrino:

 

  • Icterícia - Os cânceres que começam na cabeça do pâncreas podem comprimir o ducto biliar, na parte proximal, levando à icterícia. Quando o câncer de pâncreas se dissemina para o fígado, também pode causar icterícia. No entanto, o câncer não é a causa mais comum da icterícia. Outras causas, como cálculos biliares, hepatite e outras doenças do fígado, são muito mais comuns.

 

  • Dor Abdominal ou nas Costas - Dor no abdome ou nas costas é comum no câncer de pâncreas, uma vez que o crescimento do tumor pode comprimir os órgãos vizinhos, provocando dor. O câncer também pode se disseminar para os nervos ao redor do pâncreas, o que muitas vezes provoca dores nas costas. Entretanto, o câncer de pâncreas não é a causa mais comum de dor abdominal ou nas costas, outras doenças podem causar o sintoma com mais frequência.

 

  • Perda de Peso e Falta de Apetite - A perda de peso não intencional é muito comum em pacientes com câncer de pâncreas. Essas pessoas também se queixam de fadiga e cansaço.

 

  • Problemas Digestivos - Se o tumor bloqueia a liberação do suco pancreático para o intestino, a pessoa pode não ser capaz de digerir alimentos gordurosos. A gordura não digerida pode provocar fezes pálidas, volumosas e gordurosas. O tumor pode também comprimir a parte distal do estômago e bloqueá-lo parcialmente, levando a náuseas, vômitos e dor, que tende a ser mais intenso após as refeições.

 

  • Aumento da Vesícula Biliar - Se o câncer bloqueia o ducto biliar, a bile pode se acumular na vesícula biliar, provocando um aumento da mesma. Isto às vezes pode ser palpado pelo médico durante um exame físico, que solicitará exames de imagem para um diagnóstico mais preciso.

 

  • Coágulos Sanguíneos - Às vezes, o primeiro sinal da presença de um câncer de pâncreas é o desenvolvimento de um coágulo de sangue numa veia da perna, denominado trombose venosa profunda. Em algumas circunstâncias um coágulo pode ir para os pulmões, dificultando a respiração, o que se denomina embolia pulmonar. Entretanto, ter um coágulo de sangue geralmente não significa ter câncer. A grande maioria dos coágulos de sangue é causada por outras razões.

 

  • Diabetes - Raramente, o câncer de pâncreas exócrino causa o diabetes, mas frequentemente, existem pequenos problemas com o metabolismo do açúcar que não causam sintomas de diabetes, mas podem ser reconhecidos por exames de sangue específicos.

 

  • Urina Escura - Às vezes, o primeiro sinal de icterícia é o escurecimento da urina devido a  bilirrubina. Como os níveis de bilirrubina no sangue aumentam, a urina passa a ter coloração marrom.

 

  • Fezes de Cor Clara - Se o ducto biliar estiver obstruído, a bile e a bilirrubina não podem chegar ao intestino. Quando isso acontece, as fezes têm uma coloração mais clara.

 

  • Coceira na Pele - Quando a bilirrubina se acumula na pele, pode provocar coceira, além de tornar a pele amarelada. O câncer de pâncreas não é a causa mais comum da icterícia. Outras causas, como cálculos biliares, hepatite e outras doenças hepáticas, são muito mais comuns.

 

  • Anormalidades do Tecido Adiposo - Outro sinal do câncer de pâncreas é o aparecimento de irregularidades no tecido adiposo abaixo da pele, que é provocado pela secreção de enzimas pancreáticas que digerem o tecido gorduroso.


Sinais e Sintomas do Câncer de Pâncreas Neuroendócrino:

A maioria dos sinais e sintomas dos tumores pancreáticos neuroendócrinos é causada pelo excesso de hormônios que os tumores liberam na corrente sanguínea. Diferentes tipos de tumores produzem hormônios diferentes:

 

  • Gastrinomas - Estes tumores produzem gastrina, um hormônio que indica ao estômago para produzir mais ácido. Gastrina em demasia provoca a síndrome de Zollinger-Ellison. O excesso de gastrina faz com que o estômago produza muito ácido, provocando úlceras, que causam dor, náuseas e diminuição do apetite. Uma úlcera pode provocar sangramento, levando à anemia, que por sua vez, pode causar muito cansaço e falta de ar. Quando o estômago produz muito ácido, este pode ser liberado no intestino delgado. Isto danifica as células do revestimento intestinal e quebra as enzimas digestivas antes que elas tenham a chance de digerir o alimento. O que causa diarreia e perda de peso. A maioria dos gastrinomas é maligno.

 

  • Glucagonomas - Estes tumores produzem glucagon, um hormônio que aumenta os níveis de açúcar no sangue o que algumas vezes provoca diabetes. Os pacientes também podem ter outros problemas, como diarreia, perda de peso e desnutrição. A maioria dos sintomas causados por um glucagonoma pode ser provocado por outros problemas de saúde. O sintoma que leva a maioria das pessoas com glucagonomas a consultar um médico é uma erupção na pele denominada eritema necrolítico migratório, de aspecto avermelhado que provoca inflamação e passa de um lugar a outro da pele. Esta erupção é a característica mais distinta do glucagonoma. A maioria dos glucagonomas é maligna.

 

  • Insulinomas - Estes tumores produzem insulina, o que reduz os níveis de glicose no sangue. Uma quantidade alta de insulina no sangue leva à hipoglicemia, causando sintomas como confusão, fraqueza, sudorese e taquicardia. Quando a quantidade de açúcar no sangue é muito baixa pode provocar convulsões e até mesmo deixar o paciente em coma. Estes sintomas melhoram se o paciente receber glicose por via oral ou intravenosa. A maioria dos insulinomas é benigna.

 

  • Somatostatinomas - Estes tumores produzem somatostatina, que ajuda a regular outros hormônios. Os sintomas deste tipo de tumor incluem diabetes, diarreia e problemas na vesícula (dor abdominal, náusea, falta de apetite e icterícia). Boa parte dos sintomas causados por um somatostatinoma podem ser provocados por outros problemas de saúde o que leva a um diagnóstico tardio da doença. A maioria dos somatostatinomas é maligna.

 

  • VIPomas - Estes tumores produzem uma substância chamada peptídeo intestinal vasoativo. Uma quantidade muito alta dessa substância pode causar diarreia e baixos níveis sanguíneos de potássio, os pacientes também podem apresentar baixos níveis de ácido no estômago e níveis elevados de glicose no sangue. A maioria dos VIPomas é benigna.

 

  • Ppomas - Estes tumores produzem polipeptídeo pancreático, que ajuda a regular tanto o pâncreas exócrino quanto o endócrino. Eles causam problemas como dor abdominal e aumento do fígado. Alguns pacientes também podem apresentar diarreia aquosa. A maioria dos PPomas é maligna.

 

  • Tumores Carcinoides - Estes tumores produzem serotonina ou seu precursor da 5-HTP, que chegam primeiro ao fígado. O fígado decompõe estas substâncias antes que possam atingir o resto do corpo e causar problemas. É possível que por essa razão os tumores carcinoides não apresentem sintomas senão até que estão disseminados fora do pâncreas.  A disseminação é mais frequente ao fígado. Quando isso acontece, os hormônios podem ser liberados diretamente no sangue, causando a chamada síndrome carcinoide, com sintomas que podem incluir rubor, diarreia, respiração ofegante e aumento da frequência cardíaca.

 

  • Tumores não Funcionais - Estes tumores não produzem hormônios, portanto não causam sintomas nos estágios iniciais. A maioria destes tumores é maligna e começam a provocar problemas à medida que crescem ou se disseminam para outros órgãos. Os sintomas podem ser similares aos de cânceres de pâncreas exócrino, incluindo icterícia, dor abdominal e perda de peso.

 

  • Metástases - Quando o tumor de pâncreas neuroendócrino se dissemina, muitas vezes é para o fígado. Isto faz com que o fígado aumente de tamanho provocando sintomas, como dor, falta de apetite e icterícia, além de alterações nos exames de sangue. Quando esses tumores se disseminam para os pulmões podem causar problemas respiratórios  e tosse. No caso de se disseminarem para os ossos podem causar dor óssea.


Diagnóstico

 

  • Exames laboratoriais:

 

O dignóstico se dá a a partir da suspeita clínica de um caso de câncer de pâncreas, sendo necessários alguns exames para auxílio na investigação.

Exames de Sangue para Câncer de Pâncreas Exócrino

Exames de Função Hepática - A icterícia é um dos primeiros sinais do câncer de pâncreas, mas também pode ser devida a outras doenças. Muitas vezes, os médicos solicitam exames de sangue para avaliar a função hepática em pacientes com icterícia para determinar a causa. Os exames de sangue que medem os níveis de bilirrubina são úteis para determinar se a icterícia de um paciente é causada por doença do fígado ou por uma obstrução do fluxo de bile.

Marcadores Tumorais - São substâncias que podem ser encontrados no sangue quando o câncer está presente. Dois marcadores tumorais são úteis no câncer de pâncreas:
 

  • CA 19-9 - É uma substância liberada no sangue pelas células do câncer de pâncreas exócrino, embora muitas vezes não sejam diagnosticadas até que o câncer esteja num estágio avançado.

  • Antígeno Carcinoembrionário (CEA) - É outro marcador tumoral usado para diagnosticar o câncer de pâncreas avançado em algumas pessoas, mas não é utilizado tanto quanto o CA 19-9.


Mas, o resultado desses marcadores nem sempre são precisos para afirmar-se com certeza se uma pessoas tem (ou não) câncer no pâncreas. Os níveis desses marcadores nem sempre estão elevados em pacientes com a doença e algumas pessoas sem câncer de pâncreas podem apresentar níveis altos por outras razões. Ainda assim, esses exames podem ser úteis, quando realizados em combinação com outros, para verificar se uma pessoa tem (ou não) câncer de pâncreas. Em pacientes com câncer de pâncreas, níveis elevados de CEA ou CA19-9 podem significar que a doença não está respondendo ao tratamento ou, ainda, se trata de uma recidiva.

Outros Exames de Sangue - Outros exames ajudam na avaliação do estado de saúde geral de uma pessoa, como a função renal e da medula óssea. Estes exames podem determinar se esses  pacientes serão capazes de suportar o estresse de uma cirurgia extensa.​


Exames de Sangue para Câncer de Pâncreas Neuroendócrino

Os exames de sangue de determinados hormônios pancreáticos, muitas vezes, ajudam a diagnosticar tumores neuroendócrinos do pâncreas.

Outros hormônios pancreáticos, como a gastrina, glucagon, somatostatina, polipeptídeo pancreático, e VIP podem ser medidos em amostras de sangue e utilizados para diagnosticar o câncer de pâncreas neuroendócrino.

Os níveis de gastrina sobem em pacientes que fazem uso de medicamentos para úlcera, conhecidos como inibidores da bomba de prótons, como omeprazol, esomeprazol e lansoprazol. Estes medicamentos são comumente utilizados para tratar pessoas com dores de estômago e azia. Os níveis de gastrina são mais úteis quando combinados com um exame que mede a acidez do estômago.

Tumores Carcinoides - No caso de tumores carcinoides, pode ser realizado um exame para medir a quantidade de serotonina, que é produzida por muitos desses tumores. Este exame é combinado com um exame de urina para determinar se o precursor 5-HTP está aumentado.

  • Exames de Imagem

Os exames de imagem ajudam a localizar a lesão e são extremamente úteis para determinar a extensão da doença o que se denomina estadiamento do câncer de pâncreas:
 

  • Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de Raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia. 

Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste. A administração intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnóstico mais preciso. 

Muitas vezes a tomografia computadorizada é utilizada para guiar precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de câncer.
 

  • Ressonância Magnética

A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. A ressonância magnética produz imagens que permitem determinar o tamanho e a localização de um tumor de pâncreas, bem como a presença de metástases. 

Assim como na tomografia, também pode ser usado um contraste via intravenosa para a obtenção de maiores detalhes do corpo, porém com menos frequência.
 

  • Ultrassom

Ao contrário da maioria dos exames de diagnóstico por imagem, a ultrassonografia é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem. Ela utiliza ondas sonoras de frequência acima do limite audível para o ser humano, que produzem imagens em tempo real de órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo do corpo. 

Ultrassom Abdominal - Na ultrassonografia abdominal o transdutor é movido sobre a pele do abdome. Os ecos produzidos pela maioria dos tumores de pâncreas diferem dos sons do pâncreas normal. É comumente utilizado para exames do fígado, podendo ser útil para pessoas com sintomas, como icterícia, que apontam para um problema no fígado.

Ultrassom Endoscópico - A ultrassonografia endoscópica é mais precisa que o ultrassom abdominal e é provavelmente a melhor maneira de diagnosticar o câncer de pâncreas. Este exame é realizado com uma sonda de ultrassom junto com o endoscópio para visualizar o interior do trato intestinal. Se um tumor é encontrado, a biópsia já é realizada durante o procedimento.
 

  • Colangiopancreatografia

A colangiopancreatografia é um exame de imagem que avalia se existem anormalidades (bloqueio, estreitamento ou dilatação) nos ductos pancreáticos e biliares. Também mostram se o bloqueio no ducto é devido a um tumor no pâncreas.

Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada - Neste procedimento é utilizado um endoscópio que é introduzido pela garganta até a primeira parte do intestino delgado. Uma pequena quantidade de contraste é injetada no ducto biliar e as radiografias são realizadas. As imagens obtidas podem mostrar qualquer estreitamento ou bloqueio causado pela doença. Durante esse exame, se necessário é realizada uma biópsia para remover material de áreas suspeitas. Este procedimento é geralmente realizado com o paciente sob anestesia.

Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética - É uma forma não invasiva para avaliar os ductos pancreáticos e biliares usando a ressonância magnética padrão. Este exame não requer infusão de contraste.

Colangiografia Trans-Hepática Percutânea - Neste procedimento, o contraste é injetado por agulha direto num canal biliar no fígado. Esta abordagem pode ser utilizada para coletar amostras de tecido ou fluido ou para colocar um stent num conduto para mantê-lo aberto.
 

  • Cintilografia dos Receptores de Somatostatina

A cintilografia dos receptores de somatostatina, também conhecida como OctreoScan é útil para o diagnóstico de tumores pancreáticos neuroendócrinos. Este exame utiliza uma substância parecida com um hormônio chamada octreotide ligada ao índio-111. Essa substância é injetada na veia e é atraída pelos tumores neuroendócrinos. Após cerca de 4 h da administração do radiofármaco é realizado o exame em uma câmara especial, que mostra as áreas que captam o material radioativo.

Esse exame pode ajudar tanto a diagnosticar um tumor de pâncreas neuroendócrino, como a definir o tipo de tratamento.
 

  • Tomografia por Emissão de Pósitrons

A tomografia por emissão de pósitrons mede variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O PETscan é uma combinação de medicina nuclear e análise bioquímica, que permite uma visualização da fisiologia humana por detecção eletrônica de radiofármacos emissores de pósitrons de meia-vida curta. 

Os radiofármacos, ou moléculas marcadas por um isótopo radioativo, são administrados ao paciente, por via venosa, antes da realização do exame. Como as células cancerígenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita energia para se reproduzirem e se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade. Moléculas de glicose, que são energia pura, são marcadas por um radioisótopo e injetadas nos pacientes. Como as células de tumores são ávidas da energia proveniente da glicose, esta vai concentrar-se nas células cancerígenas, onde o metabolismo celular é mais intenso. Alguns minutos depois da ingestão da glicose é possível fazer um mapeamento do organismo, produzindo imagens do interior do corpo.

O PETscan permite detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo.
 

  • Angiografia


Este é um procedimento que utiliza raios X para visualizar os vasos sanguíneos. Neste exame é injetado um contraste para delinear os vasos sanguíneos, em seguida, são realizadas as radiografias.

A angiografia pode mostrar se o fluxo de sangue numa determinada área está bloqueado ou comprimido pelo tumor, ou a presença de vasos sanguíneos anormais. Este exame é útil para diagnosticar a presença de tumores que possam ter se desenvolvido nas paredes dos vasos sanguíneos.

A angiografia também é usada para diagnosticar tumores pancreáticos neuroendócrinos ainda não visíveis em outros exames de imagem.

Para confirmar o diagnóstico, no entanto, é preciso uma amostra de tecido tumoral para realização de exame anátomo-patológico. Esse exame pode ser realizado através de punção gou cirurgia.  Porém, quando a suspeição é muito forte para o caso, a melhor opção é ir direto para a cirurgia, uma vez que os métodos de punção podem levar a complicações ou à disseminação de células tumorais na cavidade abdominal. Entretanto, quando estamos diante de uma caso avançado sem possibilidade de tratamento cirúrgico, a biopsia é necessária para a indicação de tratamento por quimioterapia e/oiu radioterapia. 

 

. As biópsias do pâncreas poder ser realizadas de diferentes maneiras:
 

  • Biópsia Percutânea - Nesta técnica, uma amostra de tecido é retirada por meio de agulha e enviada para análise. Esse procedimento é conhecido como aspiração com agulha fina (PAAF) e é guiado por ultrassom ou tomografia computadorizada.

 

  • Biópsia Endoscópica - A biópsia também pode ser realizada durante uma endoscopia. A amostra de células, de bile ou de ductos pancreáticos é retirada com auxílio de uma agulha que é inserida através do próprio endoscópico ou por uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. Esse procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral.

 

  • Biópsia Cirúrgica – Atualmente, as biópsias cirúrgicas são realizadas com menos frequência. Elas são úteis em caso de disseminação da doença. A forma mais comum de realizar uma biópsia cirúrgica é por meio de laparoscopia, sob anestesia geral.



Estadiamento
A avaliação inicial é realizada através de um exame físico completo, radiografia de tórax, TC de abdome e pelve e dosagem no sangue do CA 19-9 e CEA. Em casos específicos pode-se realizar USG endoscópica, RNM de abdome total e PET-TC. A laparoscopia diagnóstica pode estar indicada no pré-operatório daqueles pacientes com doença ressecável para avaliar se a doença não se espalhou pelo abdome. Um tumor ressecável cirurgicamente é aquele que é tecnicamente exequível de ser completamente retirado com margens cirúrgicas livres de células malignas. 

O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de pâncreas é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer. O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor, e se o tumor se espalhou para outras partes do corpo.

TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):

 

  • T – Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.

  • N – Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou se há evidência de metástases em trânsito.

  • M – Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.


Tumor - Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado para descrever o tumor primário, particularmente o seu tamanho. Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a" ou "b" com base na ulceração e taxa mitótica.

Linfonodo - O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e também é atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou para os gânglios linfáticos. Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a", "b", ou "c", conforme descrito abaixo.

Metástase - O M no sistema TNM indica se a doença se espalhou para outras partes do corpo

 

Câncer de Pâncreas Ressecável x Iressecável

O sistema de estadiamento TNM fornece um resumo detalhado da disseminação da doença. Mas, para fins de tratamento, os médicos utilizam um sistema de estadiamento mais simples, que classifica os tumores em grupos:

 

  • Ressecável


Se um tumor está localizado apenas no pâncreas (ou se disseminou próximo ao órgão) é denominado operável. Em geral, isto inclui o estágio IA, IB e IIA do sistema TNM.

É importante mencionar, que embora, alguns tipos de tumores possam parecer ressecáveis pelos exames de imagem, muitas vezes durante a cirurgia pode se tornar claro que nem todo o tumor pode ser retirado. Nestes casos, retira-se apenas uma amostra do tecido para confirmar o diagnóstico. E a cirurgia é interrompida para evitar efeitos colaterais importantes.

 

  • Margem Ressecável


Este termo é usado para descrever alguns tipos de câncer que possam ter alcançado os vasos sanguíneos próximos, mas que os médicos acreditam que podem ser completamente removidos cirurgicamente. Isto inclui tumores em estágio III do sistema TNM.
 

  • Iressecável


Estes tumores não podem ser totalmente removidos cirurgicamente.

Localmente Avançado - Se o tumor ainda não está disseminado, mas não pode ser removido completamente durante a cirurgia é denominado localmente avançado. Muitas vezes, a razão do tumor não poder ser retirado é porque cresceu muito ou está circundado por grandes vasos sanguíneos. Em geral, isto inclui o estágio IIB e a maioria dos tumores estágio III do sistema TNM.

Metastático - Se o tumor se disseminou para outros órgãos é denominado metastático. Estes tumores não podem ser completamente removidos cirurgicamente. Nestes casos, a cirurgia pode ainda ser realizada, mas apenas para aliviar os sintomas da doença.



Tratamento

Após o diagnóstico e estadiamento do câncer de pâncreas, o médico discutirá com o paciente as opções de tratamento. É importante ter tempo e poder avaliar todas as possibilidades terapêuticas. A decisão por determinado tipo de tratamento deve levar em conta o estado de saúde geral do paciente, o tipo de tumor, o estadiamento e se o tumor pode (ou não) ser removido.

Em função das opções de tratamento definidas para cada paciente, a equipe médica deverá ser formada por especialistas, como cirurgião, endocrinologista, radioterapia e oncologista. Mas, muitos outros profissionais poderão estar envolvidos durante o tratamento, como enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos.

É importante discutir todas as opções terapêuticas, incluindo metas e possíveis efeitos colaterais, com seu médico, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapta às suas necessidades.

 

Existem 2 tipos de cirurgia utilizados para o câncer de pâncreas:
 

  • Cirurgia Potencialmente Curativa - É realizada quando os resultados dos exames sugerem que é possível remover todo o tumor.

 

  • Cirurgia Paliativa - Realizada se os exames de imagem mostrar que a doença está disseminada. Esta cirurgia é realizada para aliviar os sintomas da doença ou prevenir determinadas complicações, como um ducto biliar bloqueado ou obstrução intestinal. Mas, não tem objetivo curativo.


Alguns estudos mostraram que a remoção de apenas uma parte do tumor não aumenta a sobrevida, de modo que a cirurgia potencialmente curativa é realizada apenas se for possível remover todo o tumor. Mesmo assim, esta é uma das cirurgias mais difíceis de ser realizada, devido as possíveis complicações e à recuperação pós-cirúrgica lenta. A equipe médica junto com o paciente devem avaliar os potenciais benefícios e riscos antes de optarem pela cirurgia.

Cirurgia Potencialmente Curativa

Cerca de 20% dos cânceres de pâncreas parecem estar confinados ao pâncreas, no momento do diagnóstico. Mesmo assim, nem todos estes são realmente operáveis. Muitas vezes, apenas após o início da cirurgia é que o cirurgião constata que o tumor cresceu demais para ser completamente removido. Quando isso acontece, a cirurgia é interrompida ou o cirurgião decide continuar o procedimento com o objetivo de aliviar ou prevenir sintomas. Isso porque a cirurgia planejada dificilmente curaria a doença, além de poder levar a importantes efeitos colaterais e, ainda prolongar o tempo de recuperação no pós-cirúrgico, o que poderia atrasar o início de outros tratamentos.

A cirurgia é a única chance real para curar o câncer de pâncreas exócrino, mas nem sempre leva à cura. Mesmo que todo o tumor visível seja removido, algumas células cancerígenas remanescentes já se disseminaram para outras partes do corpo. Estas células podem, eventualmente, se transformarem em novos tumores, que podem ser mais difíceis de serem tratados.

As taxas de sucesso a longo prazo para a cirurgia em tumores neuroendócrinos do pâncreas são melhores. Estes tumores são mais susceptíveis de serem curados cirurgicamente.

A maioria das cirurgias curativas estão desenhadas para tratar os tumores localizados na cabeça do pâncreas. Como esses tumores se encontram perto do conduto biliar, alguns provocam icterícia e podem ser diagnosticados mais precocemente para serem removidos. 

Existem três tipos de procedimentos usados para remover os tumores do pâncreas:

Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) - Esta é a cirurgia mais comum para remover o câncer de pâncreas exócrino. Algumas vezes, também é utilizada para tratar os tumores de pâncreas neuroendócrino.

Pancreatectomia Distal - Esta cirurgia remove apenas a cauda do pâncreas ou a cauda e uma porção do corpo do pâncreas. O baço também é normalmente removido. Esta técnica é utilizada frequentemente no tratamento dos tumores neuroendócrinos encontrados na cauda e corpo do pâncreas. Raramente é utilizada para tratar o câncer de pâncreas exócrino, porque geralmente estes tumores já estão disseminados quando diagnosticados.

Pancreatectomia Total – Este procedimento já foi usado para tumores no corpo ou na cabeça do pâncreas, e remove todo o pâncreas e o baço. Raramente é utilizada para tratar tumores exócrinos. Hoje não parece mais ser uma vantagem a remoção de todo o pâncreas. 

Quando o pâncreas inteiro é removido, os pacientes ficam sem quaisquer células que produzem a insulina. Esses pacientes desenvolvem diabetes, que pode ser difícil de controlar, por se tornarem totalmente dependentes de insulina.
 

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Cirurgia Paliativa

Se o câncer se disseminou qualquer tipo de cirurgia a ser considerada é destinada a aliviar ou prevenir os sintomas. Como o câncer de pâncreas pode progredir rapidamente, a maioria dos médicos não aconselha uma grande cirurgia para tratamento paliativo, especialmente para os pacientes com a saúde debilitada.

Os tumores que crescem na cabeça do pâncreas podem bloquear o ducto biliar, podendo provocar problemas digestivos e dores, uma vez que a bile não consegue chegar ao intestino. 

Existem duas opções para aliviar a obstrução do ducto biliar:

Colocação de Stent - A abordagem mais comum para permeabilizar o ducto biliar bloqueado não envolve uma cirurgia real. Em vez disso, um stent é colocado no conduto para mantê-lo aberto. Isso geralmente é feito através de um endoscópio, com o paciente sedado. Muitas vezes, esse procedimento é parte de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. O stent, que é geralmente metálico, ajuda a manter o canal biliar aberto e resiste à compressão dos tumores circundantes.

Os stents também podem ser colocados antes da cirurgia para diminuir os níveis de bilirrubina e consequentemente a icterícia antes do pâncreas ser removido.

Cirurgia de Ponte ou Bypass - Outra opção para o ducto biliar obstruído, em pacientes com bom estado de saúde geral, é a cirurgia para redirecionar o fluxo da bílis a partir do ducto biliar comum diretamente para o intestino delgado. 

A colocação de um stent é muitas vezes mais fácil e a recuperação mais rápida. Por essa razão é realizada com mais frequência do que a cirurgia de bypass. Mas, a cirurgia pode ter algumas vantagens, como:
 

  • Pode proporcionar um alívio mais duradouro do que o stent, que precisa ser higienizado ou substituído.

  • Pode ser uma opção se, por alguma razão, o stent não pode ser colocado.

  • Durante a cirurgia, o cirurgião pode seccionar os nervos que inervam o pâncreas ou injetar álcool, o que pode reduzir ou eliminar qualquer dor provocada pela doença.


Cirurgia para o Tratamento de Tumores Neuroendócrinos do Pâncreas

Alguns procedimentos menos extensos podem ser usados para remover os tumores pancreáticos neuroendócrinos. Muitas vezes, realiza-se antes uma laparoscopia para localizar o tumor e avaliar a extensão da disseminação.

Quando o tumor é pequeno, apenas o próprio tumor é removido, isto é chamado de enucleação. Esta cirurgia pode ser realizada utilizando um laparoscópio. O procedimento pode ser usado para tratar um insulinoma, um tumor frequentemente benigno.

Os gastrinomas pequenos podem ser tratados com enucleação, mas às vezes o duodeno também é removido. Os gastrinomas maiores podem exigir uma duodenopancreatectomia ou uma pancreatectomia distal, dependendo da localização do tumor.



Rastreamento
Não existe exame de rastreio para o câncer de pâncreas, assim como não está indicada de forma rotineira a dosagem do CA 19-9 no sangue. A melhor estratégia é, na presença de sinais sugestivos, procurar um profissional especializado e realizar os exames necessários. 

Prevenção

Algumas medidas preventivas podem ser adotadas, como evitar o consumo de derivados do tabaco e a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e adotar uma dieta balanceada com frutas e vegetais. Para indivíduos submetidos a cirurgias de úlcera no estômago ou duodeno ou que sofreram retirada da vesícula biliar, recomenda-se a realização de exames clínicos regularmente, como também para aqueles com histórico familiar de câncer. Pessoas que sofrem de pancreatite crônica ou de diabete melitus devem também fazer exames periódicos.

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