Câncer de Ovário


O câncer de ovário corresponde a cerca de 6% das neoplasias malignas da mulher e o risco de desenvolver câncer de ovário durante a vida é cerca de 1 em cada 69 mulheres. Cerca de 85% dos casos são originários do epitélio, a camada mais externa do ovário. A incidência começa a aumentar a partir dos 45 anos de idade e atinge um pico de incidência na menopausa (sexta e sétimas décadas de vida). 

A grande maioria do casos são considerados esporádicos (90%), mas em menos de 10% dos casos podem estar ligados à Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditário. Esta síndrome está relacionada à mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 e as pacientes portadoras tem um risco elevado de desenvolver câncer de mama e ovário. A suspeita inicial se faz pela história familiar da paciente. 

 

O câncer de ovário é considerado o câncer ginecológico mais difícil de ser diagnosticado, devido a que a maioria dos tumores malignos de ovário só se manifesta em estágio avançado. É o câncer ginecológico mais letal, embora seja menos frequente que o câncer de colo do útero. 

O câncer de ovário pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas acomete principalmente as mulheres acima de 40 anos,  são tumores de crescimento lento com sintomas que levam algum tempo para se manifestarem. O quadro clínico não é muito específico e pode se manifestar com dor abdominal difusa, isto é, que se espalha por várias direções, constipação, aumento de volume do abdome e desconforto digestivo ou dispepsia.

Sabe-se que o uso de anticoncepcional oral por mais de 5 anos durante a vida é fator protetor para não desenvolver câncer de ovário. 


Existem três tipos principais de tumores de ovário:

  • Tumores Epiteliais - Começam a partir das células que cobrem a superfície externa do ovário. A maioria dos tumores ovarianos são de células epiteliais.

 

  • Tumores de Células Germinativas - Começam a partir das células que produzem os óvulos.

 

  • Tumores Estromais - Começam a partir de células que formam o ovário e que produzem os hormônios femininos; estrogênio e progesterona.


A maioria destes tumores é benigna e não se dissemina para além do ovário. Os tumores benignos podem ser tratados mediante a remoção de um dos ovários ou a parte do ovário que contém o tumor.


O dois grandes problemas do rastreamento para detecção precoce do câncer de ovário são: a menor incidência do tumor e os métodos atuais de rastreamento (ultrassom pélvico e marcadores tumorais) não são muito específicos e eficazes. 

 

Vias de disseminação


Infelizmente o câncer epitelial de ovário é descoberto em 75% dos casos em um momento mais avançado da doença e quando já há disseminação no abdome. A principal via de disseminação é por implantes peritoneais. Toda cavidade e vísceras do abdome são recobertas por um tecido chamado peritôneo e este produz e absorve fisiologicamente o líquido peritoneal. As células malignas do ovário caem neste líquido, circulam e podem se implantar em qualquer local da cavidade abdominal. É a chamada carcinomatose peritoneal. As outras duas vias de disseminação são: a via linfática para os linfonodos (gânglios) da pelve e retroperitôneo (local atrás das vísceras abdominais), e a via hematogênica pela qual o tumor pode enviar metástases para outros orgãos através da corrente sanguinea.

Diagnóstico e Estadiamento

  • Marcador tumoral

O câncer de ovário do tipo epitelial pode aumentar um marcador tumoral que é mensurado no sangue chamado CA-125. Porém esse marcador não é específico de câncer de ovário e pode estar aumentado em patologias benignas, principalmente na pré-menopausa, como a endometriose, miomas, insuficiência hepática, doenças inflamatórias do peritôneo e gravidez. Ele está aumentado em cerca de 85% das doenças avançadas, porém somente em 50% dos casos iniciais. 
 

  • Ultrassom


A ultrassonografia utiliza ondas sonoras que produzem imagens em tempo real de órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo do corpo. O ultrassom é geralmente o primeiro exame realizado se existe uma suspeita de câncer de ovário. É útil para diferenciar um tumor do ovário de um cisto cheio de líquido.
 

  • Tomografia Computadorizada


A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de Raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia. Este exame permite determinar o tamanho e a localização do tumor de ovário, se os linfonodos estão aumentados, se a doença se espalhou para o fígado ou outros órgãos, ou sinais de que a doença esteja afetando os rins ou a bexiga. A tomografia tem limitações, como a incapacidade de identificar implantes peritoneais pequenos, inferiores a 5 mm, e em alguns casos não consegue precisar se massas pélvicas grande são realmente de origem ovariana ou de outros órgãos da pelve. Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste. A administração intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnóstico mais preciso.  Muitas vezes a tomografia computadorizada é utilizada para guiar precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de câncer.

  • Ressonância Magnética


A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. A ressonância magnética produz imagens que permitem determinar o tamanho e a localização de um tumor de ovário, bem como a presença de metástases. Assim como na tomografia, também pode ser usado um contraste via intravenosa para a obtenção de maiores detalhes do corpo, porém com menos frequência. A ressonância é capaz de apontar com mais precisão a origem da massa pélvica como sendo ovariana, além de ter maior sensibilidade de apontar metástases pequenas, por exemplo no fígado.
 

  • Radiografia de Tórax


A radiografia de tórax é utilizada para detectar a presença de alguma imagem suspeita de tumor em algum dos pulmões, como as metástases pulmonares que podem ocorrer nos casos de câncer de ovário avançado.. 
 

  • Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET_CT)


A tomografia por emissão de pósitrons mede variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O PET scan é uma combinação de medicina nuclear e análise bioquímica, que permite uma visualização da fisiologia humana por detecção eletrônica de radiofármacos emissores de pósitrons de meia-vida curta.  Os radiofármacos, ou moléculas marcadas por um isótopo radioativo, são administrados ao paciente, por via venosa, antes da realização do exame. Como as células cancerígenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita energia para se reproduzirem e se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade. Moléculas de glicose, que são energia pura, são marcadas por um radioisótopo e injetadas nos pacientes. Como as células de tumores são ávidas da energia proveniente da glicose, esta vai concentrar-se nas células cancerígenas, onde o metabolismo celular é mais intenso. Alguns minutos depois é possível fazer um mapeamento do organismo, produzindo imagens do interior do corpo. O PET scan permite detectar com mais sensibilidade se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo. A sua indicação deve ser precisa, pois alguns tipos histológicos de câncer de ovário podem induzir resultados falsos do exame.



estadiamento (saber como está a doença) e tratamento iniciais são com cirurgia. Quando há a suspeita de câncer de ovário a cirurgia deve ser realizada por via convencional, incisão mediana (vertical para avaliação adequada de toda cavidade) e realizada por um cirurgião especializado em oncologia ginecológica. 

Sistema de Estadiamento TNM

O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de ovário é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer. O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor, e se o tumor se espalhou para outras partes do corpo.

TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):

 

  • T – Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.

  • N – Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou se há evidência de metástases em trânsito.

  • M – Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.


Tumor - Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado para descrever o tumor primário, particularmente o seu tamanho. Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a" ou "b" com base na ulceração e taxa mitótica.

Linfonodo - O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e também é atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou para os gânglios linfáticos. Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a", "b", ou "c", conforme descrito abaixo.

Metástase - O M no sistema TNM indica se a doença se espalhou para outras partes do corpo.

 

Tratamento

Dependendo do estágio da doença e alguns outros fatores, as principais opções de tratamento para pacientes com câncer de ovário podem incluir a cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo. Em muitos casos, mais do que um desses tratamentos ou uma combinação deles podem ser utilizados. Alguns fatores podem ser decisivos na escolha do tipo de tratamento, como estado geral de saúde, se a paciente planeja ter filhos, além de outras considerações pessoais.
Em função das opções de tratamento definidas para cada paciente, a equipe médica deverá ser formada por especialistas, como cirurgião, oncologista e radioterapeuta. Mas, muitos outros poderão estar envolvidos durante o tratamento, como, ginecologistas, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais e psicólogos. É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, bem como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapte às necessidades de cada paciente.

Cirurgia


Podemos dividir a doença em 2 momentos. A doença inicial (restrita aos ovário e pelve) é tratada e estadiada com a retirada do útero, ovários, trompas, omento (tecido gorduroso junto ao intestine grosso), coleta de líquido abdominal, biópsias do peritôneo (após avaliada toda superfície peritoneal e não encontrados implantes) e linfadenectomia (retirada dos linfonodos de pelve e retroperitôneo). Quando há doença avançada (disseminação importante em pelve/abdome), o objetivo do tratamento cirúrgico passa a ser a citorredução ótima. A citorredução é a ressecção do máximo de doença possível e tem como objetivo ao término da cirurgia não haver doença visível, a chama citorredução ótima. Somente este tipo de cirurgia traz benefício no sentido de cura para as pacientes. Para atingir esse objetivo pode haver a necessidade de cirurgias extensas, inclusive com retirada de parte de intestino, baço e o próprio peritôneo acometido. Por esse motivo, o ideal é que seja realizada por cirurgiões especializados no tratamento da carcinomatose peritoneal. Saiba mais aqui sobre o tratamento cirúrgico do câncer de ovário.


Quimioterapia
Praticamente toda paciente com câncer de ovário é submetida a tratamento com quimioterapia após a cirurgia. São utilizadas geralmente 2 drogas (carboplatina e paclitaxel) por 6 ciclos com intervalo de 21 dias entre cada ciclo. Caso a doença esteja muito avançada na primeira cirurgia e não é possível a citorredução ótima, a paciente recebe 3 ciclos de quimioterapia com o intuito de diminuir a quantidade de doença e é então novamente operada. 

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