Câncer de Estômago

Definição
O câncer de estômago consiste no aparecimento de um conglomerado de células malignas na mucosa (membrana que reveste o interior do estômago) que à medida que se multiplicam levam à formação de um tumor na parede do órgão.

O estômago e suas divisões anatômicas

Câncer na parede do estômago

A estimativa do Instituto Nacional de Câncer (INCA) é de 20.390 novos casos de câncer de estômago (12.870 em homens e 7.520 em mulheres) diagnosticados em 2014 no Brasil, sendo a quarta neoplasia maligna mais comum entre os homens e a quinta mais comum entre as mulheres. O câncer de estômago afeta principalmente pessoas de idade mais avançada, sendo que quase dois terços dos pacientes com câncer de estômago tem 65 anos ou mais. O risco médio de uma pessoa vir a desenvolver câncer de estômago em sua vida é cerca de 1 em 116. Este risco é um pouco maior nos homens do que nas mulheres. 

O câncer de estômago é muito mais comum nos países menos desenvolvidos. Até o final da década de 1930, o câncer de estômago foi a principal causa de morte por câncer. Atualmente o câncer de estômago está bem abaixo na lista. As razões para esta diminuição não são completamente conhecidas, mas podem estar ligadas a um aumento da utilização de sistemas de refrigeração para o armazenamento de alimentos. Isso permitiu a disponibilidade de mais frutas e vegetais frescos, diminuindo o uso de alimentos salgados e defumados. Alguns médicos acreditam que esse declínio também pode estar ligado ao uso frequente de antibióticos no tratamento de infecções. Os antibióticos podem destruir as bactérias como o  Helicobacter pylori (H. pylori), que acredita-se ser uma das principais causas do câncer de estômago.

 

Tipos de Câncer de Estômago

Os diferentes tipos de câncer de estômago incluem:
 

  • Adenocarcinoma

Por volta de 90% a 95% das neoplasias de estômago são adenocarcinomas. Quando falamos em  câncer de estômago ou câncer gástrico, quase sempre nos referimos ao adenocarcinoma. Esses cânceres se desenvolvem a partir das células que formam a camada mais interna do estômago (mucosa). É o tipo de tumor mais frequentemente operado.
 

  • Tumor Gastrointestinal (GIST)

Os tumores gastrointestinais são raros e parecem se iniciar nas células da parede do estômago denominadas células intersticiais de Cajal. Alguns desses tumores são benignos e outros malignos. Embora estes tumores possam ser encontrados em qualquer parte do aparelho digestivo, a maioria ocorre no estômago. 

  • Linfoma

Os cânceres do sistema imunológico são encontrados na parede do estômago, e correspondem a cerca de 4% dos cânceres de estômago. O prognóstico e tratamento desse tipo de câncer de estômago dependem do tipo do linfoma. Alguns podem ser curados apenas com medicação, enquanto tumores mais agressivos requerem tratamento cirúrgico.

  • Tumor Carcinoide

Esses tumores se originam nas células do estômago que produzem hormônios. A maioria desses tumores não se dissemina para outros órgãos. Cerca de 3% dos cânceres de estômago são tumores carcinoides.
 

  • Outros Tipos

Outros tipos de cânceres, como o carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e leiomiossarcoma, também pode aparecer no estômago, mas esses tipos são muito raros.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas mais frequentes são inicialmente inespecíficos: perda de peso e dor abdominal. Outras manifestações que podem ocorrer são dificuldades para engolir (disfagia) má digestão (empachamento), vômitos após as refeições, fezes escuras (melena) e massa palpável no abdome, dado presente em casos mais avançados. Vale lembrar que o câncer gástrico, nos seus estágios mais iniciais e passíveis de tratamento curativo, é uma doença de modo geral silenciosa. Como os sintomas do câncer de estômago muitas vezes não são percebidos até que a doença se encontre em estágio avançado, apenas cerca de 20% dos cânceres de estômago são diagnosticados em estágio inicial.

Fatores de Risco

Existem muitos fatores de risco conhecidos para o câncer de estômago, mas não se sabe exatamente como esses fatores induzem as células do revestimento do estômago a se tornarem cancerígenas.


São fatores de risco comprovadamente relacionados à um aumento de risco de câncer de estômago:

  • dieta rica em sal e alimentos conservados em sal (carne de sol) e alimentos defumados​

  • baixo consumo de frutas, vegetais e fibras​

  • dieta rica em nitritos (temperos industrializados)​

  • obesidade​

  • tabagismo​

  • gastrite crônica atrófica relacionada à infecção pela bactéria Helicobacter pylori: determinados subtipos desta bactéria podem converter substâncias de alguns alimentos em substâncias químicas que causam mutações e alterações no DNA das células do revestimento do estômago. Isso também pode explicar porque certos alimentos, como carnes processadas aumentam o risco para o câncer de estômago. Por outro lado, alguns dos alimentos que podem reduzir o risco de câncer de estômago, como frutas e vegetais, contêm antioxidantes que podem bloquear as substâncias que danificam o DNA de uma célula. Na gastrite atrófica crônica, as glândulas normais do estômago estão diminuídas ou ausentes, além de apresentar certo grau de inflamação. A gastrite atrófica é geralmente causada pela infecção por H. pylori. Ela também pode ser causada por uma reação autoimune, onde o sistema imunológico de uma pessoa ataca as células que revestem o estômago. Algumas pessoas com esta condição desenvolverão anemia perniciosa ou outros problemas de estômago, incluindo o câncer. Mas, não se sabe exatamente como essa condição pode evoluir para a formação de uma neoplasia. Outra alteração pré-cancerígena possível é a metaplasia intestinal. Nesta condição, o revestimento normal do estômago é substituído por células que se assemelham às células que normalmente revestem o intestino. Pessoas com essa condição também têm gastrite atrófica crônica. Como e por que esta mudança ocorre e progride para o câncer de estômago não está clara. Também pode estar relacionada à infecção pelo H. pylori.​

  • predisposição genética: alguns genes têm instruções para controlar o crescimento e a divisão das células. Os genes que promovem a divisão celular são chamados oncogenes. Os genes que retardam a divisão celular ou levam as células a morte no momento certo são denominados genes supressores de tumor. Os cânceres podem ser causados por alterações no DNA que se transformam em oncogenes ou desativam os genes supressores de tumor. Mutações herdadas em alguns destes tipos de genes podem aumentar o risco de câncer de estômago em uma pessoa. Mas as mudanças genéticas hereditárias são responsáveis ​​por apenas uma pequena porcentagem dos casos de câncer de estômago.


Prevenção
São as mesmas práticas preventivas para a maioria dos tipos de câncer: prática regular de atividades físicas e combate à obesidade, dieta rica em frutas, verduras, legumes e fibras, consumo moderado de sal e alimentos defumados, combate ao tabagismo e tratamento da gastrite crônica causada pelo H. pylori com erradicação da bactéria. Pacientes com história de câncer de estômago na família devem fazer exames de rotina para dectar tumores em fazes iniciais.

Diagnóstico

Durante a consulta o médico fará perguntas sobre seu histórico clínico completo, incluindo informações sobre os sintomas apresentados, possíveis fatores de risco, histórico familiar, e outras condições clínicas, para avaliar se algo pode sugerir câncer de estômago. Será realizado um exame físico completo, incluindo uma avaliação cuidadosa da região abdominal para detectar possíveis sinais da doença ou outros problemas de saúde.

Se os sinais e sintomas apresentados sugerirem que o paciente possa ter câncer de estômago, serão solicitados exames de imagem, de laboratório e biópsias, para confirmação diagnóstica e estadiamento da doença.


O diagnóstico precoce é a principal condição para tratamento cirúrgico curativo. O grande desafio é identificar a presença do tumor em estágios nos quais o paciente apresenta poucos sintomas. Métodos de rastreamento populacional tem se mostrado eficazes em países onde a incidência da doença é alta, como o Japão. No nosso meio, os exames para diagnóstico são realizados caso haja o surgimento de sintomas sugestivos da doença. 

 

  • Endoscopia Digestiva Alta​

 

A endoscopia digestiva alta é o principal exame utilizado para identificar o câncer de estômago. Pode ser solicitado para pacientes com fatores de risco ou quando os sinais e sintomas sugerem presença da doença.

Durante o exame, o paciente é sedado, o médico insere pela garganta do paciente o endoscópio, tubo fino flexível com luz e câmera na extremidade. Isso permite ao médico visualizar o esôfago, o estômago e a primeira parte do intestino delgado. Se áreas anormais são encontradas, uma biópsia é realizada, por meio de instrumentos que são colocados através do endoscópio. As amostras de tecido retiradas são enviadas para análise anatomopatológica.

Quando visualizado através do endoscópio, o câncer de estômago se assemelha a uma úlcera, uma massa em forma de cogumelo ou com saliências, pode ser difusa, plana, com áreas espessas denominada linite plástica.

Câncer Gástrico estômago

Endoscopia Digestiva Alta

cancer estômago gástrico
câncer gástrico estômago

Exemplos de tumores gástricos malignos vistos a endoscopia

  • Exames de Laboratório


Para um diagnóstico completo do câncer de estômago, o médico pode solicitar ainda, hemograma completo para detectar presença de anemia, que pode ser causada por hemorragia interna. Também pode ser solicitado um exame de sangue oculto nas fezes.

Após o diagnóstico do câncer de estômago, especialmente se o paciente vai para cirurgia, o médico poderá pedir outros exames, como bioquímica sanguínea para garantir que o fígado e as funções renais estão normais. Se a cirurgia é planejada ou se o paciente for fazer uso de medicamentos que possam afetar o coração, serão solicitados também um eletrocardiograma e um ecocardiograma  para certificação do pleno funcionamento do órgão.

  • Exames de imagem

Ultrassom Endoscópico: o ultrassom é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem, utilizando ondas sonoras que produzem imagens em tempo real de órgãos e tecidos. Na ultrassonografia endoscópica, há um pequeno transdutor na ponta do endoscópio que é passado pela boca até o estômago. Desse modo, o transdutor é posicionado diretamente sobre a parede do estômago, permitindo que o médico visualize as camadas da parede do estômago, bem como os gânglios linfáticos e outras estruturas. A qualidade da imagem é melhor do que um ultrassom padrão em função da proximidade. O exame permite avaliar a profundidade de penetração do tumor através da parede gástrica assim como estudar os linfonodos (gânglios) à volta do estômago quanto à suspeita de disseminação (metástases) para os mesmos. A grande utilidade deste exame é diferenciar aqueles tumores iniciais que podem ser tratados por endoscopia daqueles mais avançados que serão tratados por cirurgia. Um outro importante recurso, é a possibilidade de realizar-se a punção através de uma agulha de linfonodos suspeitos para metástases.

câncer gástrico estômago
câncer gástrico estômago

Desenho esquemático de como o exame de ultrassom endoscópico é realizado e a imagem obtida de um tumor gástrico (TU) delimitado pelas setas e sua penetração na parede do estômago

- Tomografia Computadorizada:  é uma técnica de diagnóstico por imagens que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de Raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia. Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste, que pode ser ingerido por via oral ou através da infusão venosa. A administração intravenosa do contraste é realizada quando se deseja observar mais claramente certos detalhes, tornando o diagnóstico mais preciso. A tomografia computadorizada permite confirmar a localização do câncer, e também se o tumor se espalhou para os órgãos ou linfonodos. A tomografia pode ser utilizada para guiar com precisão o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de ter uma lesão cancerígena. No caso do câncer gástrico, idealmente solicitamos uma tomografia do abdome para avaliar o tumor e os linfonodos, afastar a presença de metástases no fígado, e uma tomografia de tórax para investogar a possibilidade de metástases pulmonares. A tomografia não é uma exame adequado para o diagnóstico do câncer, gástrico sendo mais útil no estadiamento. A endoscopia é o melhor exame para diagnóstico.

câncer gástrico estômago

Tomografia computadorizada de abdome evidenciando um tumor na parede do estômago (seta)

- Ressonância Magnética: consiste em um método de diagnóstico por imagem que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. A ressonância não é utilizada de rotina para o estadiamento do câncer gástrico, ficando reservada para os casos em que há dúvidas quanto as achados da tomografia ou quando esta não pode ser realizada. Uma grande utilidade da ressonância é a investigação de nódulos hepáticos suspeitos para metástases sem definição pela tomografia.

- Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT): o PET-CT mede variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Os radiofármacos, ou moléculas marcadas por um isótopo radioativo, são administrados ao paciente, por via venosa, antes da realização do exame. Como as células cancerígenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita energia para se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade. Moléculas de glicose, que são energia pura, são marcadas por um radioisótopo e injetadas nos pacientes. Como as células de tumores são ávidas da energia proveniente da glicose, esta vai concentrar-se nas células cancerígenas, onde o metabolismo celular é mais intenso. Alguns minutos depois da ingestão da glicose é possível fazer um mapeamento do organismo do paciente detectando ponto a ponto a concentração do radiofármaco no organismo. O PET scan não é rotineiramente realizado quando o câncer gástrico é diagnosticado, mas pode ser útil em alguns casos, por exemplo, ele permite visualizar se o câncer se disseminou para além do estômago e para outras partes do corpo, pricipalmente quando há duvidas na tomografia e/ou ressonância

câncer gástrico estômago

Tomografia de abdome (figura b) evidenciando um tumor na parede do estômago (seta) com grande captação de glicose marcada no PET-CT evidenciada pelo brilho intenso da lesão na imagem de baixo

- Radiografia de Tórax: este exame é realizado para verificar se a doença se disseminou os pulmões, em casos de baixo risco, quando a tomografia de tórax pode ser dispensada. O exame de raios X de tórax também pode determinar a existência de doença cardíaca ou pulmonar.


Estadiamento

O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico da paciente.

Sistema de Estadiamento TNM

O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de estômago é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer. O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor, e se o tumor se espalhou para outras partes do corpo.

TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):

  • T – Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.

  • N – Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou se há evidência de metástases em trânsito.

  • M – Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.


Tumor - Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado para descrever o tumor primário, particularmente o seu tamanho. Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a" ou "b" com base na ulceração e taxa mitótica.

Estadiamento T mostrando a invasão do tumor através da parede

Linfonodo - O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e também é atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou para os gânglios linfáticos. 

Linfonodos e sentido da drenagem linfática do estômago

paracárdicos

gástricos curtos

esplênicos

gastroepiplóicos esquerdos

gastroepiplóicos direitos

infrapilóricos

suprapilóricos

artéria hepática

tronco celíaco

artéria gástrica esquerda

Gânglios que fazem a drenagem linfática do estômago e deve ser removidos na cirurgia

Metástase - O M no sistema TNM indica se a doença se espalhou para outras partes do corpo acometendo outros órgãos.

 

Ressecabilidade do Tumor

Ressecabilidade está relacionada com a possibilidade de remover o tumor por completo, condição essencial para realização de cirurgia curativa.

 

  • Tumor ressecável é aquele que pode ser completamente removido durante a cirurgia.

  • Tumor irressecável não pode ser completamente removido. Isso pode ser porque o tumor cresceu invadindo os linfonodos próximos, ou órgãos adjacentes, ou vasos sanguíneos, ou se o paciente não tem condições físicas suficientes para a cirurgia. 


Não existe uma linha divisória clara entre ressecável e irressecável em termos de estadiamento TNM do câncer, mas o câncer em estágios precoces são mais propensos a serem ressecáveis. Nos casos mais avançados, essa definição é muitas vezes feita durante a cirurgia, quando o cirurgião avalia o tumor e checa a possibilidade de ressecção.


Tratamento
Após o diagnóstico e estadiamento do câncer, o próximo passo é definir as opções disponíveis de tratamento. A escolha do tratamento depende do estadiamento da doença no momento do diagnóstico, além de outros fatores como idade do paciente, o tipo de tumor, as chances de cura da doença, o estado geral de saúde, estado nutricional, circunstâncias individuais e outras considerações pessoais da paciente, incluindo suas escolhas.

Os principais tipos de tratamento para o câncer de estômago são cirurgia, quimioterapia, terapia alvo e radioterapia. Em muitos casos, uma combinação desses tratamentos pode ser utilizada, em variados esquemas.Dessa forma, a equipe médica deverá ser formada por especialistas, incluindo cirurgião oncológico, oncologista clínic e  radioterapeuta. Entretanto, outros profissionais serão importantes durante o tratamento, como, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos.

É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, bem como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapte às necessidades de cada paciente.

 

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia é o principal tratamento para os diversos estágios do câncer de estômago, sempre que puder ser realizada. Se um paciente em estágio 0, I, II ou III e com condições físicas suficiente, a cirurgia, muitas vezes junto com outros tratamentos, oferece a única chance real de cura, nesse momento. 

A cirurgia pode ser realizada para retirar o tumor e uma parte ou a totalidade do estômago (gastrectomia parcial ou total, respectivamente) e determinadosgânglios linfáticos, dependendo do tipo e do estadiamento da doença. O cirurgião  tentará preservar o máximo possível do estômago sem doença, respeitando os princípios da cirurgia oncológica para buscar a cura. Algumas vezes outros órgãos também precisam ser retirados devido a invasão pelo tumor, quando o intuito é a cirurgia curativa.

Mesmo quando o câncer está em estágio avançado para ser completamente removido, a cirurgia é indicada, pois previne, por exemplo, hemorragias do tumor ou a obstrução do estômago pelo crescimento do tumor. Este tipo de cirurgia é chamado de cirurgia paliativa, isto é, alivia os sintomas, mas não se espera que cure a doença.

O tipo de cirurgia geralmente depende da parte do estômago envolvida e de quanto o tumor invadiu o tecido adjacente. Diferentes tipos de cirurgia podem ser utilizados para tratar o câncer de estômago:

 

Tratementos disponíveis atualmente:
 

  • Ressecção Endoscópica da Mucosa: este procedimento é realizado por médicos endoscopistas especializados neste tipo de tratamento. Está indicado apenas para alguns tipos de câncer de estômago em estágio muito inicial.

  • Gastrectomia Subtotal ou Parcial: esta operação é frequentemente indicada para os casos em que o tumor está localizado na porção inferior ou distal (antro) do estômago, e em algumas situações específicas pode ser realizada para cânceres que estão apenas na parte superior do estômago, na trasição com o esôfago. Uma parte do estômago é preservada.

  • Gastrectomia Total: esta cirurgia é realizada quando o câncer acomete uma grande parte ou todo o estômago, e ainda nos casonos quais o tumor está localizado na parte superior ou proximal do estômago, próximo ao esôfago.  Nestes casos não é possível preservar uma parte do estômago com segurança do ponto de vista oncológico.

  • Cirurgia Paliativa para Tumores Irressecáveis: para pacientes com câncer de estômago em que não há a possibilidade de realização de cirurgia curativa com os prinicípios oncológicos de margem de segurança e linfadenectomia adequada, algum procedimento pode ser realizado para controlar a doença e prevenir ou aliviar os sintomas ou outras possíveis complicações, a chamada cirurgia paliativa.

Em qualquer tipo de gastrectomia total ou subtotal, por via aberta ou por vídeo, os linfonodos próximos ao estômago são removidos. A remoção dos linfonodos é uma parte fundamental da cirurgia. Muitos médicos consideram que o sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à forma como os gânglios linfáticos são removidos. Por isso, esse tipo de operação deve ser preferancialmente realizada por cirurgião com treinamento adequado neste tipo de procedimento, neste caso, cirurgião oncológico.

Saiba mais sobre a cirurgia do câncer de estômago aqui

Quimioterapia

A quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais. Por ser um tratamento sistêmico, a quimioterapia atinge não somente as células cancerígenas senão também as células sadias do organismo. De forma geral, a quimioterapia é administrada por via venosa, embora alguns quimioterápicos possam ser administrados por via oral.

A quimioterapia pode ser administrada em diferentes momentos para tratar o câncer de estômago:

 

  • Quimioterapia Perioperatória - neste caso, o tratamento com quimioterápicos é realizado em 2 etapas: uma antes e outra depois da cirurgia. Esta tem sido abordagem mais moderna nos casos de câncer gástrico em que há evidências de doença localmente avançada, ou seja, tumores maiores e/ou quando há acometimento de linfonodos ao redor do estômago. O objetivo é oferecer uma sobrevida maior nestas situações de doença mais avançada, mas ainda passível de tratamento cirúrgico.

 

  • Quimioterapia  Adjuvante - É realizada após a cirurgia para destruir as células cancerígenas remanescentes. Isso pode ajudar a evitar uma recidiva local ou em outros órgãos. Neste caso, a quimioterapia é administrada juntamente à radioterapia após a cirurgia, sendo essa combinação denominada quimioirradiação. Este tratamento está indicado com a análise da pela retirada da cirurgia (biopsia) demonstra doença mais avançada, por exemplo com acometimento de linfonodos, onde há maior risco de recidiva.

 

  • Quimioterapia para Câncer Avançado - A quimioterapia também pode ser administrada como o principal tratamento do câncer de estômago que se espalhou para outros órgãos. Esse tratamento pode retardar a evolução da doença, o que pode aliviar os sintomas de alguns pacientes e ajudá-los a viver mais tempo.


A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura em geral algumas semanas.

Radioterapia

O tratamento radioterápico utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor. Existem vários tipos de radiação, porém as mais utilizadas são as eletromagnéticas (Raios X ou Raios gama) e os elétrons (disponíveis em aceleradores lineares de alta energia). 

A radiação pode ser realizada em momentos diferentes no tratamento do câncer de estômago:

 

  • Antes da cirurgia - A radioterapia pode ser realizada junto com a quimioterapia para tentar reduzir o tumor e tornar a cirurgia mais fácil.
     

  • Após a cirurgia - A radioterapia é realizada para destruir células cancerígenas remanescentes da cirurgia. A radioterapia quando combinada com medicamentos quimioterápicos, como o 5-FU pode retardar ou impedir a recidiva da doença após a cirurgia, aumentando a sobrevida do paciente.
     

  • Para aliviar sintomas - A radioterapia também pode ser utilizada para retardar o crescimento e aliviar os sintomas do câncer de estômago avançado, como dor, hemorragia e problemas alimentares.


A radioterapia externa ou convencional é o tipo mais comum para tratar o câncer de estômago. Este tratamento consiste em irradiar o órgão alvo com doses fracionadas. O tratamento é realizado cinco vezes na semana, durante um período de cerca de 7 semanas.

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